Cirurgia para Tratamento Citorredutor de Endometriose Profunda em Todos os documentos

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO FAZER. CIRURGIA PARA TRATAMENTO CITORREDUTOR DE ENDOMETRIOSE PROFUNDA. PRETENSÃO DE QUE O PLANO DE SAÚDE ARQUE COM O REFERIDO PROCEDIMENTO, A SER REALIZADO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA PELO RÉU. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. INSURGÊNCIA DO RÉU. QUADRO GRAVE DA AUTORA COMPROVADO NOS AUTOS. ALEGAÇÃO DE FALTA DE COBERTURA CONTRATUAL POR OMISSÃO DE INFORMAÇÃO QUANTO A DOENÇA PRÉ-EXISTENTE QUE ENVOLVE MATÉRIA PASSÍVEL DE APRECIAÇÃO, INSTRUÇÃO E EXAME NO CURSO DA LIDE. SENDO CERTO QUE UMA VEZ DEMONSTRADO QUE À LUZ DO CONTRATO A AUTORA NÃO FARIA JUS AO PROCEDIMENTO CIRURGICO, ESTA DEVERÁ SUPORTAR OS ÔNUS DA CIRURGIA. TODAVIA, NESSE MOMENTO PROCESSUAL, IMPÕE-SE A CONCESSÃO DA MEDIDA, COMO REQUERIDA, ANTE O QUADRO FÁTICO EXISTENTE. INDUVIDOSO, TODAVIA, QUE O PROCEDIMENTO DEVE SER AUTORIZADO E REALIZADO EM REDE CONVENIADA E COM MÉDICO CREDENCIADO, CONFORME CONTRATO REALIZADO ENTRE AS PARTES, DESCABENDO QUE SEJA POSSIBILITADO A AUTORA A LIVRE ESCOLHA DO PROFISSIONAL E DO NOSOCÔMIO FORA DA REDE CREDENCIADA DO PLANO CONTRATADO. MULTA QUE SOMENTE INCIDIRÁ SE A RÉ DESCUMPRIR O COMANDO JUDICIAL. VALOR ARBITRADO QUE SE AFIGURA RAZOÁVEL. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO, PARA DETERMINAR QUE A CIRURGIA SEJA CONDUZIDA POR EQUIPE MÉDICA CREDENCIADA, NA REDE CREDENCIADA DA RÉ, NOS TERMOS DO CONTRATO EXISTENTE ENTRE AS PARTES. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

Plano de Saúde. Ação de conhecimento objetivando a Autora compelir a Ré a autorizar e custear o procedimento cirúrgico que lhe foi recomendado, por ser portadora de endometriose profunda, com pedido cumulado de indenização por dano moral. Tutela antecipada deferida, em parte, para determinar que a Ré autorizasse, no prazo de 15 dias, a cirurgia descrita no laudo médico juntado pela Autora, a ser realizada por equipe médica multidisciplinar especializada da rede credenciada do plano de saúde, bem como para autorizar todos os materiais e procedimentos específicos descritos na solicitação de internação, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00. Nova decisão sobre a tutela antecipada foi proferida ante a inércia da Ré, determinando que esta arcasse com todas as despesas médicas para a cirurgia de que necessita a Autora a ser feita pela equipe por esta indicada, sob pena de multa única de R$ 60.000,00. Sentença que, ao acolher, em parte, o pedido inicial, confirmou as decisões que deferiram a tutela antecipada para determinar que a Ré autorizasse o procedimento cirúrgico pleiteado pela Autora, conforme prescrição médica, condenando-a ao pagamento de R$ 5.000,00, a título de indenização por dano moral. Apelação da Ré. Decisões que deferiram a tutela antecipada que não são incompatíveis e/ou contraditórias, uma vez que se complementam, considerando o descumprimento do primeiro comando jurisdicional. Apelada que comprovou que é portadora de endometriose profunda (CID N80.9), com foco em vários órgãos, possuindo também varizes pélvicas (síndrome por quebra nozes) e que necessita de cirurgia a ser realizada por equipe multidisciplinar para minimizar os danos e riscos que, no seu caso, são elevados. Apelante que não comprovou que tivesse, em sua rede credenciada, profissionais que pudessem realizar o procedimento cirúrgico com equipe multidisciplinar para a patologia que acometeu a Apelada, e que tem cobertura contratual, o que equivale à recusa do fornecimento do serviço. Observância dos entendimentos consolidados nas Súmulas 211 e 340 do TJRJ. Negativa de autorização para o procedimento cirúrgico na forma prescrita pelo médico que acompanha à Apelada que se revela abusiva. Recusa injustificada a autorizar o procedimento cirúrgico e os materiais a necessários, o que ensejou o acolhimento do pedido inicial para esse fim. Dano moral configurado. Quantum indenizatório condizente com a repercussão dos fatos em discussão e com o caráter pedagógico do instituto. Aplicação da Súmula 343 do TJRJ. Desprovimento da apelação.

EMENTA: RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO JURÍDICA DE CONSUMO. CONTRATO DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. AUTORA DIAGNOSTICADA COM ENDOMETRIOSE PROFUNDA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE MÉDICOS CREDENCIADOS APTOS À CONSECUÇÃO DO ATO CIRÚRGICO, ANTE SUA COMPLEXIDADE, QUE DEMANDA A INTERVENÇÃO DE EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA, RATIFICANDO E TORNANDO DEFINITIVA A DECISÃO ANTECIPATÓRIA DOS EFEITOS DA TUTELA, E CONDENANDO A PARTE RÉ AO PAGAMENTO DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 4.000,00. RECURSO DE AMBAS AS PARTES. Diversamente do asseverado pela parte autora, a operadora de plano de saúde se desonerou satisfatoriamente do ônus de comprovar que possui, em sua rede credenciada, equipe médica multidisciplinar e unidade hospitalar aptas à consecução do ato cirúrgico prescrito para o tratamento do quadro de endometriose profunda do qual é portadora. Digno de nota que que o profissional médico indicado pela parte ré é especialista em cirurgia geral, como é possível inferir da informação obtida junto ao sítio eletrônico do CFM. Pontua-se que o médico assistente da parte autora, que subscreveu o Relatório Médico que veio acompanhando a petição de ingresso, sequer possui especialização em cirurgia, de modo que não se mostra razoável cogitar de a possibilidade de tal profissional ter expertise superior à do indicado pelo plano de saúde. Ao contrário do alegado pela parte autora, o documento de fls. 61 não se presta aos fins colimados de comprovar hipotética recusa de cobertura por parte da empresa demandada, vez que somente esclarece que a indicação da equipe multidisciplinar ficaria a cargo do médico cirurgião escolhido, dentre àqueles credenciados ao plano. Possível inferir a flagrante intenção da parte autora de escolher unidade terapêutica e profissionais de saúde de sua confiança e convenientes ao seu interesse, embora excluídos dos quadros conveniados da operadora, e de receber a totalidade dos valores adimplidos, motivo pelo qual descaracterizada a falha na prestação dos serviços médicos e hospitalares. Esclarece-se que ao consumidor não é defeso escolher hospital e equipe médica de sua confiança, mesmo externa à rede credenciada, entretanto, não se admite a pretensão de repassar o custo de tal opção à operadora. Precedentes do E.STJ. Não há como imputar à empresa demandada a responsabilidade por eventual agravamento do quadro clínico da demandante, precipuamente, considerando que esta foi diagnosticada como portadora de endometriose profunda desde o mês de agosto de 2013, e, mesmo assim, optou por permanecer inerte por expressivo lapso temporal superior a 04 (quatro) anos, para só então solicitar autorização para a realização do ato cirúrgico, fato este que, por óbvio, acarretou o recrudescimento de sua a patologia. Sequer há vestígio de qualquer ilegalidade ou ilicitude na conduta adotada pela entidade demandada, sendo forçoso reconhecer que a parte autora não se desincumbiu do encargo de comprovar o fato constitutivo de seu direito a sustentar a pretensão deduzida na peça vestibular, e tampouco, que a ré tenha se descurado dos seus deveres jurídicos, neles inclusos, os de informação, de transparência e de boa-fé. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E PROVIDO.