Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas e Hospitalares em Jurisprudência

DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. RESPONSABILIDADE CIVIL DO ESTADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS PARTICULARES PELO ESTADO. 1. Seguindo a linha de sua antecessora, a atual Constituição Federal estabeleceu como baliza principiológica a responsabilidade objetiva do Estado, adotando a teoria do risco administrativo. Consequência da opção do constituinte é que, de regra, os pressupostos da responsabilidade civil do Estado são três: a) uma ação ou omissão humana; b) um dano injusto ou antijurídico sofrido por terceiro; c) o nexo de causalidade entre a ação ou omissão e o dano experimentado por terceiro. 2. Em se tratando de comportamento omissivo, a jurisprudência vinha entendendo que a responsabilidade do Estado deveria ter enfoque diferenciado quando o dano fosse diretamente atribuído a agente público (responsabilidade objetiva) ou a terceiro ou mesmo decorrente de evento natural (responsabilidade subjetiva). Contudo, o tema foi objeto de análise pelo Supremo Tribunal Federal em regime de recurso repetitivo no Recurso Extraordinário nº 841.526 , definindo-se que "a responsabilidade civil do Estado por omissão também está fundamentada no artigo 37 , § 6º , da Constituição Federal , ou seja, configurado o nexo de causalidade entre o dano sofrido pelo particular e a omissão do Poder Público em impedir a sua ocorrência - quando tinha a obrigação legal específica de fazê-lo - surge a obrigação de indenizar, independentemente de prova da culpa na conduta administrativa (...)". 3. A jurisprudência tem reconhecido o direito ao ressarcimento de despesas médicas particulares pelo Estado nos casos em que há negativa de tratamento médico no Sistema Público de Saúde ou diante de fato excepcional que justifique o imediato atendimento particular, ante a inexistência ou insuficiência da rede pública. 4. Ausente comprovação de que houve negativa de tratamento médico no Sistema Público de Saúde, bem como de qualquer fato excepcional que justificasse o imediato atendimento na rede particular, improcede o pedido de ressarcimento de despesas médicas particulares pelo Estado.

Apelação cível em ação de cobrança. Saúde. Responsabilidade solidária dos entes públicos. Despesas médicas. Ressarcimento. Os entes federativos têm obrigação de prestar atendimento à saúde e ressarcir as despesas médicas em rede particular quando impossibilitado o atendimento pelo sistema único de saúde. Apelação. Ressarcimento de despesas médicas. Prova. Possibilidade. Cumprimento da liminar. Quando imposto o custeio das despesas em rede privada desde o deferimento da liminar, a sentença deve manter o valor do ressarcimento desde a data daquela. Recurso do Estado não provido e de particular provido em parte.

E M E N T A TRIBUTÁRIO - IMPOSTO DE RENDA DE PESSOA FÍSICA/IRPF - GLOSA DE DESPESAS MÉDICAS - RECIBOS DE SERVIÇOS - REJEIÇÃO DOS DOCUMENTOS PELA RECEITA FEDERAL - TRATAMENTOS DE SAÚDE - ANULAÇÃO DE LANÇAMENTO – REQUISITOS LEGAIS PREENCHIDOS - APELO DO AUTOR PROVIDO EM PARTE. 1. Dedução de despesas médicas (artigo 8º , § 3º , da Lei Federal n.º 9.250 /95), sujeitas a comprovação ou justificação (artigo 73 , do Decreto n.º 3.000 /99, então vigente). 2. Na hipótese de despesas médicas, a prova é feita por intermédio dos recibos fornecidos pelo profissional destinatário, desde que atendam aos requisitos legais (artigo 8º , § 2º , inciso III , da Lei Federal n.º 9.250 /1995). 3. Parte dos recibos colacionados atende aos requisitos legais. A ausência de especificação do beneficiário, em tese, não os invalida. Nessa hipótese, presume-se ter sido o próprio contribuinte o beneficiário do serviço médico prestado; presunção refutável diante de indícios de irregularidades (Solução de Consulta Interna - COSIT n.º 23/2013)– não apontadas no caso concreto. 4. O par excellence do pagamento é o recibo regular, cabendo a quem dele dúvida elencar elementos sérios que geram a dúvida, e o Poder Público não escapa dessa exigência. E, no caso concreto, a autoridade Fiscal não apontou indícios de irregularidades capazes de afastar a presunção. 5. As glosas devem ser revistas e o débito lançado deve ser recalculado. 6. Apelação provida em parte.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. DESPESAS MÉDICAS EFETUADAS POR TERCEIRO. ILEGITIMIDADE ATIVA DO APELADO. RECURSO PROVIDO. 1. Somente quem efetuou a despesa que se pretende ver ressarcida detém a legitimidade para pleitear a respectiva ação judicial.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COMPLEMENTAÇÃO DE COBRANÇA DE SEGURO OBRIGATÓRIO DPVAT . PRELIMINARES DE FALTA DE INTERESSE DE AGIR E PRESCRIÇÃO AFASTADAS. DESPESAS MÉDICAS COMPROVADAS, DEVER DE RESSARCIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. Comprovadas as despesas médicas, estas devem ser ressarcidas nos termos da Lei 6.194 /74, art. 3º , III , § 2º.

SEGURO OBRIGATÓRIO DPVAT . Reembolso de despesas de assistência médica e suplementares (DAMS). Inadimplemento do prêmio não implica ausência de cobertura, ainda que a vítima seja proprietária do veículo. Inteligência da Súmula n. 257 do STJ. Precedentes. Elementos coligidos nos autos comprovam o desembolso de valores e o nexo de causalidade entre o acidente de trânsito e as despesas médicas. Correção monetária incide a partir dos desembolsos, nos moldes da Súmula n. 43 do STJ. Sucumbência recíproca caracterizada. Recurso parcialmente provido.

SEGURO OBRIGATÓRIO ( DPVAT ). AÇÃO DE COBRANÇA. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. VEÍCULO QUE FOI CAUSA DETERMINANTE DO ACIDENTE. COBERTURA PELO SEGURO DPVAT . INDENIZAÇÃO DEVIDA. PROCEDÊNCIA QUE SE RECONHECE. RECURSO PROVIDO. O direito ao ressarcimento das despesas é expressamente previsto em lei, após averiguação da existência da comprovação de sua ocorrência e a relação com o sinistro (art. 3º , § 2º , da Lei nº 6.194 /74). Ressalta-se que não afasta a caracterização de acidente automobilístico o fato de o veículo do apelante estar parado/estacionado, no momento do sinistro, desde que o veículo tenha sido causa determinante da ocorrência do evento danoso. SEGURO OBRIGATÓRIO ( DPVAT ). AÇÃO DE COBRANÇA. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. ALEGAÇÃO DE FALTA DE DOCUMENTOS IDÔNEOS PARA DEMONSTRAR OS GASTOS EFETUADOS. DESEMBOLSO EFETUADO PELO AUTOR. COMPROVAÇÃO. Os gastos efetuados pelo autor restaram devidamente comprovados através do Boletim de Ocorrências, fichas de atendimento pelo Sistema Único de Saúde e recibos dos valores pagos, o que afasta a possibilidade de falar em ausência de parâmetro para o ressarcimento. SEGURO OBRIGATÓRIO ( DPVAT ). AÇÃO DE COBRANÇA. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. ALEGAÇÃO DE QUE O ATENDIMENTO DEVE SER REALIZADO PELO SUS. INADMISSIBILIDADE. O artigo 3º , § 2º , da Lei 6.194 /74 confere o direito ao ressarcimento das despesas, dentro do limite respectivo, mediante comprovação de sua ocorrência. Não há qualquer exigência legal no sentido de que deva a parte obter primeiramente tratamento no SUS, até porque, se assim fosse, não haveria razão para o legislador admitir ressarcimento de despesas. O que se tem unicamente, na disposição do § 3º do mencionado artigo, é preocupação de evitar o enriquecimento indevido, pela tentativa de buscar indenização por custos suportados pelo Estado, o que não é o caso dos autos. Evidentemente, se a parte despendeu os recursos, pouco importa em qual instituição foi atendida, faz jus ao ressarcimento. SEGURO OBRIGATÓRIO ( DPVAT ). AÇÃO DE COBRANÇA. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. CORREÇÃO MONETÁRIA. TERMO INICIAL. DATA DO RESPECTIVO DESEMBOLSO. A correção monetária tem incidência a partir da data em que foi realizado o desembolso, de modo a assegurar efetivamente a reparação que se busca. Eventual data posterior implicaria em injusto perdimento ao autor, que não teria assegurado o pagamento do exato valor. SEGURO OBRIGATÓRIO ( DPVAT ). AÇÃO DE COBRANÇA. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. JUROS LEGAIS. INCIDÊNCIA A PARTIR DA CITAÇÃO. Os juros legais, no caso, devem ser computados a partir da citação, por incidência do artigo 219 do CPC .

DOENÇA OCUPACIONAL EQUIPARADA A ACIDENTE DE TRABALHO. DESPESAS COM TRATAMENTO DE SAÚDE. INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Indene de dúvidas que, na hipótese em que há aquisição de doença ocupacional por culpa do empregador, as despesas médicas devem ser ressarcidas por este último (arts. 949 e 950 do Código Civil ). A manutenção de plano de saúde pelo empregador pode mostrar-se apta a suprir tal obrigação, desde que haja cobertura para toda e qualquer despesa médico-hospitalar e farmacêutica relacionada à doença que deu azo à incapacitação, sem qualquer ônus para o segurado. Evidenciada nos autos, mediante prova pericial, a necessidade de acompanhamento médico a longo prazo, para minoração dos sintomas e da dor e inexistindo comprovação de que o plano de saúde abrangiria as despesas com remédio, faz jus o autor ao recebimento da indenização postulada.

DOENÇA OCUPACIONAL EQUIPARADA A ACIDENTE DE TRABALHO. DESPESAS COM TRATAMENTO DE SAÚDE. INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Indene de dúvidas que, na hipótese em que há aquisição de doença ocupacional por culpa do empregador, as despesas médicas devem ser ressarcidas por este último (arts. 949 e 950 do Código Civil ). A manutenção de plano de saúde pelo empregador pode mostrar-se apta a suprir tal obrigação, desde que haja cobertura para toda e qualquer despesa médico-hospitalar e farmacêutica relacionada à doença que deu azo à incapacitação, sem qualquer ônus para o segurado. Evidenciada nos autos, mediante prova pericial, a necessidade de acompanhamento médico a longo prazo, para minoração dos sintomas e da dor e reconhecendo a empresa que o plano é custeado também pelo empregado e, ainda, inexistindo alegação de que o plano de saúde abrangiria todas as espécies de tratamento médico, ou mesmo as despesas com remédio, faz jus o autor ao recebimento da indenização postulada.

DOENÇA OCUPACIONAL. DANOS MATERIAIS. DESPESAS MÉDICAS. PROVA. RESTITUIÇÃO. Comprovada pela perícia médica a doença ocupacional e reconhecida a culpa da reclamada, impõe-se a restituição das despesas médicas realizadas e comprovadas pela empregada.