Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas e Hospitalares em Jurisprudência

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO DPVAT . REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PRESENÇA DE PROVAS DE RESSARCIMENTO DO MONTANTE PRETENDIDO. JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA DESDE A DATA DO EFETIVO DESEMBOLSO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA 1) De acordo com o previsto no art. 3º , da Lei 6.194 /74, assegura-se à vítima de acidente de trânsito o reembolso, no valor de até R$2.700,00 (dois mil e setecentos reais), pelas despesas médico-hospitalares, desde que devidamente comprovadas. 2) No se refere a ressarcimento de despesas médico-hospitalares, a lei não estabelece critérios e formalidades para a documentação a ser apresentada pelo segurado com a finalidade de comprovar as despesas médicas reembolsáveis, sendo suficiente a apresentação de notas fiscais que guardem relação com os danos sofridos. 3) In casu, o autor juntou aos autos documentação médica e notas fiscais de compra de medicamentos que possuem relação com o sinistro, fazendo jus, portanto, ao reembolso requerido. 4) Este Egrégio Tribunal de Justiça pratica o entendimento de que o termo inicial de incidência de correção monetária, nos casos de pagamento de indenização do seguro DPVAT , relativamente às despesas de assistência médica e suplementares, é a data do efetivo desembolso pelo segurado. Jurisprudência. 5) Recurso conhecido e parcialmente provido.

DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. RESPONSABILIDADE CIVIL DO ESTADO. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS PARTICULARES PELO ESTADO. 1. A jurisprudência tem reconhecido o direito ao ressarcimento de despesas médicas particulares pelo Estado nos casos em que há negativa de tratamento médico no Sistema Público de Saúde ou diante de fato excepcional que justifique o imediato atendimento particular, ante a inexistência ou insuficiência da rede pública. 2. Ausente comprovação de que houve negativa de tratamento médico no Sistema Público de Saúde, bem como de qualquer fato excepcional que justificasse o imediato atendimento na rede particular, improcede o pedido de ressarcimento de despesas médicas particulares pelo Estado.

RECURSO INOMINADO. CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. INDISPONIBILIDADE NA REDE PÚBLICA. DIREITO À SAÚDE. INARREDÁVEL OBRIGAÇÃO DO ESTADO DE PRESTAR A DEVIDA ASSISTÊNCIA, DE FORMA EFETIVA E ADEQUADA À REAL NECESSIDADE DO PACIENTE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. POSSIBILIDADE. PROCEDÊNCIA MANTIDA. 1) Segundo dispõe o art. 196 da CF , cabe ao Poder Público promover a proteção à saúde e assegurar a assistência médico-hospitalar a todo cidadão. O descumprimento desse dever, ou a sua prestação de forma inadequada e irregular, por resistência ou omissão de ordem administrativa, constitui afronta às ordens legal e constitucional. Ademais, a jurisprudência pátria admite o direito ao ressarcimento de despesas médicas particulares quando há negativa de tratamento ou quando ocorre fato excepcional que justifique o imediato atendimento por clínica particular, ante a inexistência ou insuficiência do serviço público. 2) No caso dos autos, a parte autora se desincumbiu do ônus de constituir seu direito (art. 373 , I , do CPC ) ao demonstrar cabalmente que necessitava dos exames prescritos por médico credenciado ao SUS para subsidiar eventual tratamento neurológico, tendo que recorrer ao custeio na rede privada ela ausência de oferta pelo Estado. 3) Desse modo, resta comprovado, portanto, que o serviço que deveria ser prestado ao usuário do Sistema Único de Saúde - SUS não o foi, apesar de o paciente ter se submetido a regular procedimento prévio de cadastro e atendimento, fazendo jus ao ressarcimento dos valores despendidos, como provam os recibos juntados aos autos. 4) Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.

ADMINISTRATIVO. AÇÃO ORDINÁRIA. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS HOSPITALARES PARTICULAR. SUS. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. 1. O direito ao ressarcimento de despesas médicas particulares pelo Poder Público é reconhecido nos casos em que há negativa de tratamento médico no Sistema Público de Saúde ou diante de fato excepcional que justifique o imediato atendimento particular, e, no caso dos autos, ambas as situações se apresentaram comprovadas. Logo, cabível ressarcimento das despesas médico/hospitalares. 2. Apelações improvidas.

RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO DE COBRANÇA EM REGRESSO - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015 :1.1 Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto:Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial provido.

AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE. LEI N. 12.550 /2011. EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES. PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS GRATUITOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR À COMUNIDADE E DE APOIO À FORMAÇÃO DE PROFISSIONAIS DA SAÚDE. INC. XIX DO ART. 37 DA CONSTITUIÇÃO DA REPUBLICA . AUSENTE A PREVISÃO DE EDIÇÃO DE LEI COMPLEMENTAR PARA A DEFINIÇÃO DAS ÁREAS DE ATUAÇÃO DE EMPRESAS PÚBLICAS E SOCIEDADES DE ECONOMIA MISTA. ART. 173 DA CONSTITUIÇÃO . REGIME DE PESSOAL CELETISTA. OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA AUTONOMIA UNIVERSITÁRIA. AÇÃO JULGADA IMPROCEDENTE.

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. DPVAT . AÇÃO DE COBRANÇA. PAGAMENTO DO PRÊMIO. DESNECESSIDADE. SÚMULA 257 DO STJ. EMBRIAGUEZ DO CONDUTOR. DESPESAS MÉDICAS. NEXO CAUSAL. COMPROVAÇÃO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. 1. Preliminar de falta de interesse afastada. A falta de requerimento administrativo não retira dos beneficiários o direito de postular a indenização diretamente na Justiça, sob pena de ofensa ao artigo 5º , XXXV , da Constituição Federal . Desnecessidade de comprovação da recusa administrativa para o ajuizamento da ação. 2. Não é necessária a comprovação do pagamento do prêmio para a cobrança do seguro DPVAT . Inteligência da Súmula n. 257 do STJ. 3. Embriaguez do condutor que não afasta o dever de indenizar, considerando o caráter social do seguro obrigatório DPVAT . 4. Despesas médicas. O artigo 3º , III , da Lei n.º 6.194 /74 estabelece ser devido o reembolso das despesas médicas decorrentes de acidente de trânsito, até o montante de R$ 2.700,00. Hipótese em que restou comprovado o nexo causal entre o acidente narrado e as despesas médicas apontadas, sendo devido o ressarcimento.PRELIMINAR RECURSAL DESACOLHIDA. RECURSO DESPROVIDO.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COBRANÇA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. LEGITIMIDADE ATIVA. REEMBOLSO. DESPESAS MÉDICAS. CABIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. I - O titular e responsável financeiro do plano de saúde é parte legítima ativa para pleitear o ressarcimento do tratamento de saúde realizado em sua esposa, que figura como beneficiária no plano. II - É devido o reembolso integral das despesas efetuadas pelo consumidor de plano de saúde quando demonstrada a urgência do tratamento realizado em rede hospitalar não credenciada. III- A recusa indevida à cobertura médica emergencial causa sofrimento e aumenta a angústia do segurado, o que configura dano moral passível de ser compensado. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. COMPROVAÇÃO DAS DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. NEGATIVA DE REEMBOLSO. DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. MANTUENÇÃO DA SENTENÇA. Tendo sido comprovadas as despesas médicas e hospitalares, revela-se ilícita a recusa da operadora de plano de saúde de restituir a quantia despendida pelo segurado. O segurado tem direito a ser integralmente ressarcido das despesas que adiantou, por serem elas inerentes à próprias atividade que o plano de saúde se dispôs a prestar. Indevida recusa ao reembolso das despesas realizadas. Aborrecimentos experimentados pelo segurado, que fogem as meras chateações cotidianas. Valor arbitrado que se mostra em consonância com os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade. Recurso interposto após a vigência do CPC /2915. Incidência de honorários recursais. Conhecimento e desprovimento do recurso.

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares. Internação hospitalar e tratamento do beneficiário. Prescrição anual afastada. Tese pacificada no Superior Tribunal de Justiça de que o prazo para reembolso de despesas médicas é decenal. ( REsp nº 1.360.969/RS e do REsp nº 1.361.182/RS – sob o rito dos repetitivos). Ausência de valores de contribuição de coparticipação. Pagamento de despesas pelo beneficiário que deve ser reembolsado integralmente. Recusa do plano de saúde. Tratamento com cobertura contratual- Indicação médica. Cobertura devida. Recurso Adesivo. Honorários advocatícios que devem ser arbitrados com base no art. 85 , § 2º , do CPC . Acolhimento. Recurso principal desprovido sendo provido o recurso adesivo.