CF/88, Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo. De logo, é possível compreender que o serviço de saúde é da responsabilidade de todos os membros federativos, direta e indiretamente. Pelos dispositivos constitucionais acima, entende-se que a descentralização consiste na prestação direta pelos Municípios, entes locais, porquanto estão mais próximos da população e são mais capazes de identificar onde, como e quais serviços específicos de saúde urbana deverão ser prestados. Por sua vez, ciente que os serviços de saúde são bastante onerosos e os recursos municipais são limitados, estabeleceu-se a competência dos Estados e da União Federal para prestarem cooperação técnica e financeira, ou seja, a prestação indireta do serviço. A posteriori, sobre a competência dos ENTES FEDERATIVOS NA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. O SUS foi concebido como um sistema, isto é, como um conjunto, cujas partes encontram-se coordenadas entre si, funcionando segundo uma estrutura organizada, submetida a princípios e diretrizes fixados legalmente. Sendo um sistema, as partes que o compõem integram uma rede regionalizada e hierarquizada (CF, art. 198), sob o comando da União, a quem cabe definir as regras gerais sobre a matéria. O sistema é único porque subordinado aos lineamentos básicos emanados da União, que os estabelece nos termos do explicitado no art. 23 e seu inciso II, da Constituição Republicana. Aos Estados cabe, segundo o mesmo dispositivo, detalhar as regras aplicáveis no âmbito de suas atividades ou segundo o que a legislação federal lhes atribuir. Aos Municípios, no exercício de uma competência que é apenas residual, cabe disciplinar as questões restritas às suas peculiaridades. Com a propriedade que sempre lhe foi peculiar, esclarece Hely Lopes Meirelles , ao tratar da competência do Município em assuntos de interesse local: "... o interesse local se caracteriza pela predominância (e não pela exclusividade) do interesse do Município, em relação ao do Estado e da União. Isso porque não há assunto municipal que não seja reflexamente de interesse estadual e nacional. A diferença é apenas de grau, e não de substância.Estabelecida essa premissa, é que se deve partir em busca dos assuntos da competência municipal, a fim de selecionar os que são e os que não são de seu interesse local, isto é, aqueles que predominantemente interessam à atividade local. Seria fastidiosa ? e inútil, por incompleta ? a apresentação de um elenco casuístico de assuntos de interesse local do Município, porque a atividade municipal, embora restrita ao território da Comuna, é multifária nos seus aspectos e variável na sua apresentação, em cada localidade.Acresce, ainda, notar a existência de matérias que se sujeitam simultaneamente à regulamentação pelas três ordens estatais, dada a sua repercussão no âmbito federal, estadual e municipal. Exemplos típicos dessa categoria são o trânsito e a saúde pública, sobre as quais dispõem a União (regras gerais: Código Nacional de Trânsito, Código Nacional de Saúde Pública), os Estados (regulamentação: Regulamento Geral de Trânsito, Código Sanitário Estadual) e o Município (serviços locais: estacionamento, circulação, sinalização, etc.; regulamentos sanitários municipais). Isso porque sobre cada faceta do assunto há um interesse predominante de uma das três entidades governamentais. Quando essa predominância toca ao Município, a ele cabe regulamentar a matéria, como assunto de seu interesse local." (In Direito Municipal Brasileiro, São Paulo: Malheiros Editores, 1993, pp. 120-121). Vitor Nunes Leal já tinha enunciado as regras a respeito, esclarecendo que os poderes federais concorrentes prevalecem sobre os poderes estaduais concorrentes e estes sobre os poderes municipais da mesma espécie (cf. Problemas de Direito Público, Rio de Janeiro: Forense, 1960). Seguindo esses princípios, os artigos 16 a 18 da Lei Orgânica da Saúde ? Lei nº 8.080 /90, enumeram as competências de cada ente federativo. Melhor especificação foi feita na Norma Operacional Básica (NOB) ? SUS 01/96, seguida da NOAS-SUS 01/01 e, atualmente, detalhada na NOAS-SUS 01/02, baixada pela Portaria MS/GM nº 373/02. As competências são para legislar e para atuar. Essa legislação específica, com minúcias, o que cabe a cada membro do sistema. Como a participação não é igual, as responsabilidades jamais são conjuntas. Na organização do SUS os Municípios estavam inseridos em gestão básica ou em gestão plena, segundo a nomenclatura de uso comum. A NOAS?SUS 01/02, publicada sob o título Regionalização da Assistência à Saúde: Aprofundando a Descentralização com Eqüidade no Acesso, redefiniu a hierarquização, para estabelecer como meta a participação dos Municípios em dois níveis: gestão plena de atenção básica ampliada e gestão plena do sistema municipal. Simplificadamente, podemos dizer que coexistem hoje três níveis de inserção dos Municípios no SUS: gestão básica (que a NOAS-SUS 01/02 pretende eliminar), gestão básica ampliada (gestão plena de atenção básica ampliada) e gestão plena (gestão plena do sistema municipal). Os Estados também participam do SUS de modo desigual. Podem estar em gestão avançada ou em gestão plena. A diversidade entre os níveis mencionados diz respeito às diferenças existentes quanto às capacidades de prestação de serviços, de recursos humanos, técnicos, financeiros e de equipamentos disponíveis e da forma de integração à política de saúde do Estado respectivo, no caso dos Municípios, e da União, quanto aos Estados. É assim que está montado o sistema, em linhas gerais. As responsabilidades quanto à prestação mesma de serviços de saúde, ou seja, as responsabilidades referentes à execução das ações finalísticas, dividem-se entre a União, os Estados e os Municípios. Nos Estados, depende da política fixada pelo próprio Estado, por determinação autônoma. Qualquer que seja o nível de inserção de cada Município ao SUS ? gestão básica, gestão básica ampliada ou gestão plena ? determinados serviços devem ser prestados. Mas não todos, mesmo para os Municípios em gestão plena, posto que a matéria depende do que tiver sido fixado na política estadual. No capítulo I.4 da NOAS, por exemplo, lê-se, com clareza, que as ações de média complexidade devem ser garantidas pelo gestor estadual. As de alta complexidade/alto custo (capítulo I.5) são de responsabilidade do Ministério da Saúde e das Secretarias de Saúde dos Estados e do Distrito Federal, podendo tais ações caber aos Municípios em gestão plena, quando contarem com os serviços respectivos (capítulo I.5, item 25). Sublinhei. Vale, aqui, lembrar que a responsabilidade da União relativa às ações de alta complexidade/ alta especialidade/ alto custo, é realizada em hospitais próprios e nos 45 Hospitais Universitários, distribuídos pelo território nacional, que são entidades de referência nacional, integrantes do SUS. Como diz a página do Ministério da Educação na Internet (www.educacaoo.gov.br), "São unidades de saúde, únicas em algumas regiões do país, capazes de prestarem serviços altamente especializados, com qualidade e tecnologia de ponta à população. Garantem, também, o suporte técnico necessário aos programas mantidos por diversos Centros de Referência Estaduais ou Regionais e à gestão de sistemas de saúde pública, de alta complexidade e de elevados riscos e custos operacionais. Os Hospitais Universitários são importantes Centros de Formação de Recursos e de Desenvolvimento de Tecnologia para a área de saúde. A efetiva prestação de serviços de assistência à população possibilita o constante aprimoramento do atendimento, com a formulação de protocolos técnicos para as diversas patologias, o que garante melhores padrões de eficiência e eficácia, colocados à disposição para a Rede do Sistema Único de Saúde (SUS)."Já sobre a legitimidade do RÉU Município a figurar no polo passivo da ação: O ilustre processualista Humberto Theodoro Júnior esclarece que a legitimidade é titularidade ativa e passiva da ação e, citando Liebman , afirma que a legitimidade seria a ?pertinência subjetiva da ação?. Ainda de acordo com a citada obra do doutrinador mineiro podemos encontrar a seguinte transcrição na qual Arruda Alvim ensina que ?a legitimidade do réu decorre do fato de ser ele a pessoa indicada, em sendo procedente a ação, a suportar os efeitos oriundos da sentença?2. Ampliando esta explicação Humberto Theodoro finaliza advertindo que a legitimação passiva caberá ?ao titular do interesse que se opõe ou resiste à pretensão?. A Constituição Federal prevê em seu artigo 6º o direito à saúde e no artigo 196 afirma que a saúde é dever do Estado. Com base nesse dispositivo a jurisprudência firmou o entendimento de que o interessado poderia requerer seu direito de qualquer dos entes da federação, ou seja, União, Estados e Municípios. Ocorre que o artigo 198, também da Constituição Federal, determina que ?as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada?, por conseguinte, poderá haver uma distribuição de competências entre União, Estados e Municípios quanto à prestação do direito à saúde. Tal responsabilidade, contudo, não deve ser repartida entre os entes da Federação em razão do mero alvedrio dos pacientes interessados. A partir do entendimento jurisprudencial da existência de obrigação solidária, os pacientes, seus representantes ou substitutos processuais acabam por cobrar procedimentos complexos e dispendiosos, na maioria das vezes, somente dos Municípios, haja vista a facilidade de acesso aos órgãos municipais em relação aos órgãos Estaduais e Federais. Em razão disso, temos que as decisões judiciais, ao não atestarem qual é, efetivamente, o ente federativo responsável pela realização de internações e aquisição de medicação de alto custo, acabam proporcionando obrigações de grande monta somente às entidades da Federação mais carentes de recursos. Estas ações sobrecarregam os Municípios, situação que poderá proporcionar o colapso na prestação do serviço de saúde pelos órgãos municipais, o que prejudicaria todo o restante da população. Sobre o tema transcrevo: MANDADO DE SEGURANÇA. GESTÃO DESCENTRALIZADA. LEGITIMIDADE DO ESTADO DE GOIÁS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO. OBSERVÂNCIA AO TRÍPLICE E CUMULATIVO CRITÉRIO DITADO NO REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA RESP Nº 1.657.156/RJ, TEMA XXXXX/STJ. PRELIMINARES RECHAÇADAS. I- Preliminares: - A competência para administração e gestão do Sistema Único de Saúde é conjunta da União, dos Estados-membros, do Distrito Federal e dos Municípios, de forma descentralizada, com atribuições estabelecidas nos artigos 15 a 18 da Lei nº 8.080 /90, sendo, destarte, responsável, tanto o Estado, como os demais entes, pela satisfação desse direito; - Prescindível a oitiva do NAT-Jus, com o fito de verificar a necessidade do medicamento visado, seja porque já constante nos autos desde a inicial, seja porque subsome ato discricionário do julgador para tanto, seja ainda porque as prescrições firmadas por médicos habilitados quanto à indispensabilidade do medicamento ministrado à substituída não encontra um adminículo de prova a infirmar a idoneidade destas prescrições; Não padece de ausência de prova pré-constituída a causa mandamental instrumentada com documentação farta em demonstrar o fato jurídico ofendido; Sendo a saúde uma garantida constitucional fundamental, o medicamento de alto custo, as linhas de tratamento fornecido pelo SUS insuficiente para atender o direito à vida e a negativa do ente público em fornecer o medicamento necessário à sua sobrevivência, deveras caracterizado as condições da ação mandamental. Preliminares rechaçadas; II- Mérito: - As normas constitucionais e infraconstitucionais envergam proteção indistinta à vida e à saúde dos cidadãos, mormente aos idosos, sendo dever solidário dos entes estatais a sua assistência integral, até mesmo com suporte de custeio para tanto. Demonstrada, portanto, a necessidade do medicamento, de alto custo, destinado ao tratamento de câncer metastático a que foi diagnosticado a impetrante e atento ao fato de que esta medicação, por não estar inserida no rol de medicamentos contemplados na Portaria nº 2.577/2006 do Ministério da Saúde (Programa de Medicamentos Excepcionais), substituída, integralmente, pela Portaria nº 2.982, de 26/11/2009, seu fornecimento subjuga-se à análise do tríplice e cumulativo critério ditado no representativo de controvérsia pelo RESp nº 1.657.156/RJ com tese firmada no TEMA XXXXX/STJ (imprescindibilidade do medicamento, incapacidade financeira de custeá-lo e existência de registro na ANVISA), demonstrados esses, é de ser concedida a ordem de segurança. SEGURANÇA CONCEDIDA. (TJGO, Mandado de Segurança (CF, Lei 12016 /2009) XXXXX-62.2018.8.09.0000 , Rel. CARLOS ROBERTO FAVARO , 3ª Câmara Cível, julgado em 21/11/2018, DJe de 21/11/2018) (grifei, sublinhei) MANDADO DE SEGURANÇA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MANIFESTAÇÃO DA CÂMARA DE SAÚDE DO JUDICIÁRIO. FACULTATIVIDADE. 1. Desnecessária a prévia oitiva da Câmara de Saúde do Judiciário, porquanto é providência de cunho facultativo e apenas tem lugar quando deles não emanam elementos técnicos aptos a formar a convicção do julgador, o que não ocorre na espécie. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. AUSÊNCIA DE PROVA PRÉ-CONSTITUÍDA. NÃO OCORRÊNCIA. 2. Se com a petição inicial encontram-se documentos suficientes para a plena verificação dos fatos que embasam o direito alegado, em especial, relatórios médicos e pareceres técnicos que registram a moléstia de que padece o impetrante, bem como a urgência e a necessidade do medicamento solicitado, não se cogita em ausência de prova pré-constituída. DIREITO LÍQUIDO E CERTO EVIDENCIADO. FORNECIMENTO DEVIDO. OBRIGAÇÃO SOLIDÁRIA. 3. O acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde é um direito público subjetivo fundamental ligado à dignidade da pessoa humana, cabendo ao Poder Público, em todas as suas esferas, com absoluta prioridade, solidariamente e independentemente de escusas burocráticas, formular e implementar políticas públicas que atendam aos cidadãos, indistintamente, conforme consagra o art. 196 da Constituição da Republica. Súmula 35 desta Corte de Justiça. 4. Comprovada a moléstia de que é portador o paciente substituído e a necessidade do uso da medicação prescrita por profissional devidamente habilitado, conclui-se que a omissão estatal em fornecer a assistência farmacêutica revela-se conduta ilegal, malferidora de seu direito líquido e certo à saúde, estando, pois, passível de reprimenda pela via do mandado de segurança. APLICAÇÃO DE MULTA DE PLANO. INVIABILIDADE. 5. Inviável a aplicação, de plano, de multa diária, porque ausente o descumprimento voluntário do comando judicial pela autoridade coatora. ENUNCIADO DE SAÚDE Nº 02/CNJ. APLICABILIDADE. 6. Nos moldes da recomendação estampada no Enunciado de Saúde Pública nº 2 do Conselho Nacional de Justiça, o relatório médico deverá ser renovado, periodicamente, ao modo de demonstrar a indispensabilidade e a eficácia da terapia medicamentosa indicada, de alto custo, com eventual devolução do que não for efetivamente utilizado. 7. SEGURANÇA CONCEDIDA. LIMINAR CONFIRMADA. (TJGO, Mandado de Segurança XXXXX-72.2017.8.09.0000 , Rel. KISLEU DIAS MACIEL FILHO , 4ª Câmara Cível, julgado em 30/01/2018, DJe de 30/01/2018) (grifei, sublinhei) "MANDADO DE SEGURANÇA. SOCIEDADE CIVIL SEM FINS LUCRATIVOS. LEGITIMIDADE ATIVA. FORNECIMENTO GRATUITO DE MEDICAMENTOS INDISPENSAVEIS. OBRIGATORIEDADE. DEVER CONSTITUCIONAL DO ESTADO (ART. 196, DA CF/88). DIREITO A VIDA E A SAÚDE. NECESSIDADE. 1 - A SOCIEDADE CIVIL, DESDE QUE LEGALMENTE CONSTITUIDA E EM FUNCIONAMENTO HA MAIS DE UM ANO, E PARTE LEGITIMA A ATUAR JUDICIALMENTE EM SUBSTITUICAO DE SEUS ASSOCIADOS, ESTANDO APTA, PORTANTO, A IMPETRAR MANDADO DE SEGURANÇA COLETIVO (ART. 5, INCISO LXX, ALINEA B DA CF/88). 2 - POR RAZOES DE CARATER ETICO-JURÍDICO, IMPERIOSA A PRESERVACAO DA INTEGRIDADE DO DIREITO A SAÚDE DO CIDADAO, EM RAZAO DE QUE O PODER PÚBLICO, EM TODAS AS SUAS ESFERAS DE ATUACAO, DEVE ASSUMIR SUAS RESPONSABILIDADES ESTABELECIDAS CONSTITUCIONALMENTE (ARTIGO 196, DA CF/88), INCLUSIVE NO QUE SE REFERE AO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS A QUEM DELE NECESSITA. 3 - POR OUTRO LADO, OBSERVANDO-SE O PRINCIPIO DA PROPORCIONALIDADE E EM RESPEITO A SUPREMACIA DA ORDEM PÚBLICA, PRUDENTE A LIMITACAO DO FORNECIMENTO DA MEDICACAO REQUISITADA, MORMENTE SE VERIFICADO O ALTO CUSTO DA MESMA. SEGURANÇA PARCIALMENTE CONCEDIDA."(TJGO, MANDADO DE SEGURANÇA 13685-5/101, Rel. DES. ZACARIAS NEVES COELHO , 2A CÂMARA CIVEL, julgado em 21/03/2006, DJe 14770 de 02/06/2006) (grifei, sublinhei) Cumpre esclarecer que o diagnóstico apresentado pela segunda RÉ de Transtorno Psiquiátrico de longa data (CID F20.5) e Esquizofrenia (CID F71), requer internação na Modalidade Instituição de Longa Permanência (Residência Inclusiva ou Serviço Residencial Terapêutico), posto ser paciente de maior complexidade que dificilmente terá alta daqueles cuidados domiciliares. Noutro turno, o NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO DO JUDICIÁRIO ? NATJUS GOIÁS considerou que a segunda RÉ MARLUCIA JANUÁRIO é elegível para o serviço de internação na Modalidade Instituição de Longa Permanência (Residência Inclusiva ou Serviço Residencial Terapêutico), conforme documentos acostados à inicial, logo, trata-se de tratamento de alto custo, pelo que, DECLARO a ilegitimidade do Município para figurar no polo passivo da ação, e DETERMINO a intimação da parte AUTORA a fim de que a mesma, caso queira, emende a inicial, nos termos do art. 319 do CPC , alterando-se o polo passivo para ESTADO DE GOIÁS. Nesse caso, tão logo emendada a inicial, deverão os autos serem remetidos à FAZENDA PÚBLICA ESTADUAL, para análise e processamento naquela Vara. Ou, não querendo a parte AUTORA fazer tal alteração, volvam-me conclusos os autos para extinção do feito sem resolução do mérito, nos termos do art. 485 , VI do CPC . Por fim, esclareço que em decisões anteriores, este juízo não havia se atentado para a questão da competência, e todas as demandas correlatas eram direcionadas apenas ao Município. No entanto, após observar o aumento de pedidos de medicação, exames e cirurgias e tratamentos de alto custo e alta complexidade, bem como pedidos de tratamento em home care, verificou-se que em não havendo a distribuição de competência entre os entes federativos (União Federal, Estados, Distrito Federal e Municípios), estaria o judiciário compelindo o Município de Aparecida de Goiânia a comprometer grande parte de sua verba destinada à saúde de todos os munícipes, em detrimento de poucos. In. Cumpra-se.Aparecida de Goiânia, 26 de setembro de 2023. Vanessa Estrela GertrudesJuíza de Direito