ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Serra - Comarca da Capital - 4º Juizado Especial Cível Avenida Carapebus, 226, Fórum Desembargador Antônio José Miguel Feu Rosa , São Geraldo/Carapina, SERRA - ES - CEP: 29163-392 Telefone:(27) 33574864 ou XXXXX-4864; 3357-4865 PROCESSO Nº XXXXX-96.2023.8.08.0048 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: SUZANA MILLI BARBOSA REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, HOSPITAL MERIDIONAL S.A Advogados do (a) REQUERENTE: THIAGO SOUZA DE ALMEIDA NEVES - ES29478, MARCOS CUNHA CABRAL - ES20273 Advogados do (a) REQUERIDO: JEFFERSON DOUGLAS DA SILVA VAGMAKER - ES21639, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 Advogado do (a) REQUERIDO: ALEXANDRE MARIANO FERREIRA - ES160 B PROJETO DE SENTENÇA Trata-se de demanda ajuizada pela SUZANA MILLI BARBOSA em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e HOSPITAL MERIDIONAL S.A, alegando que é consumidora da requerida, tendo por plano de saúde contratado o Unimed Vitória – Fácil Perfil Ambulatorial + Hospitalar Com Obstetrícia – Empresarial, desde 2017, e foi diagnosticada com sarcoma no ombro direito (tipo de câncer), em setembro de 2023, sendo encaminhada para o Dr. Eduardo Uvo , ortopedista oncológico, contudo a requerida negou a consulta, justificando que referido profissional não estaria na REDE do seu plano, razão pela qual foi encaminhada a outro médico oncologista, tendo sua quimioterapia autorizada, conforme solicitação médica, no Hospital Meridional, contudo ao chegar ao local, foi surpreendida com a informação de que os medicamentos haviam sido negados, razão pela qual requer autorize integralmente todo o tratamento recomendado pelo seu médico, Dr. Denizard Rocha dos Santos , inclusive a consulta resultado do encaminhamento para o Dr. Eduardo Uvo e prescrições deste, e ainda, a quimioterapia prescrita, tudo junto ao Hospital Meridional e reparação moral. A inicial veio instruída com documentos e deixou de realizar audiência, com anuência das partes, vindo os autos conclusos para sentença, com registro que as requeridas apresentaram defesa escrita e a parte autora manifestação. Eis, em breve síntese o relatório. Passa-se a fundamentar e decidir. Inicialmente, rejeita-se a preliminar de incompetência absoluta deste Juízo pela alegada necessidade de realização de prova pericial, pois embora no âmbito do Juizado Especial não se abra espaço para discussão de causas complexas, não se observa no presente feito qualquer necessidade de se produzir prova pericial, posto que a prova documental já produzida é suficiente ao deslinde da controvérsia. Quanto a preliminar de ilegitimidade passiva arguida pelo Meridional, pois a tese inicial é de que não houve atendimento naquele hospital, embora marcado, relação com a causa de pedir da reparação moral. Quanto ao mérito, alega a requerida Unimed regularidade na conduta, tendo em vista que o plano da autora é na modalidade Perfil Fácil Enfermaria e Obstetrícia Empresarial, o que possui limitação de médicos conveniados, pois nem todos os médicos cooperados da requerida são conveniados ao atendimento da citada modalidade do plano aderido, sendo negado o atendimento pelo médico exigido pela autora (Dr. Eduardo Uvo ), mas encaminhado a outro profissional da especialidade devidamente conveniado é capaz de proceder com o tratamento, havendo ainda o mesmo motivo, para a negativa do tratamento oncológico nas dependências do corréu Meridional, hospital não credenciado ao tratamento, contudo, devidamente autorizado o tratamento nas dependências da Unimed Oncologia, razão pela, inexiste conduta ilícita ou inadimplemento contratual capaz de gerar dano a ser reparado, requerendo a improcedência dos pedidos. O requerido Meridional, por sua vez, argumenta inexistência de falha, pois é apenas prestador do serviço, não autorizado pela requerida Unimed, razão pela qual deixou de realizar o tratamento nas suas dependências, argumentando e corroborando a tese da corréu quando a inexistência de atendimento ao perfil do plano escolhido pela parte autora, ou seja, a modalidade deste plano, não é credenciado aquele nosocômio para o tipo de tratamento oncológico. Nesse passo, tendo em vista que a autora já se encontra em tratamento com médico credenciado, embora não seja o profissional indicado/solicitado na inicial, o que demonstra que a requerida Unimed possui médico especialista e hospital credenciados, a negativa não se demonstra ilegal, conforme entendimento deste juízo e consolidado pela jurisprudência pátria inclusive do STJ. RECURSO ESPECIAL Nº 2123711 - MG (2024/XXXXX-9) EMENTA PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NÃO CARACTERIZADAS. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INCABÍVEL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. 1. Ação de obrigação de fazer c/c danos morais. 2. A Segunda Seção firmou entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado (EAREsp XXXXX/PR, DJe de 17/12/2020). 3. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 4. Recurso especial conhecido e provido. DECISÃO Examina-se recurso especial interposto por UNIMED UBERABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA, fundamentado, exclusivamente, na alínea a do permissivo constitucional. Recurso especial interposto em: 18/09/2023. Concluso ao gabinete em: 01/03/2024. Ação: de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por DANIEL LUIZDE MENDONÇA em face da recorrente, visando a cobertura de cirurgia de osteoplastia de mandíbula e ostertomia segmentada de maxilar com seu médico de confiança, não credenciado. Sentença: julgou improcedente a demanda. Acórdão: deu provimento à apelação da parte recorrida, nos termos da seguinte ementa: APELAÇÃO CÍVEL -AÇÃO ORDINÁRIA -OFENSA AO PRINCIPIO DA DIALETICIDADE -NÃO OCORRÊNCIA -PLANO DE SAÚDE -TRATAMENTO POR MÉDICO NÃO CONVENIADO -RESSARCIMENTO PARCIAL DAS DESPESAS - POSSIBILIDADE -DANO MORAL - CONFIGURAÇÃO - QUANTUM INDENIZATÓRIO- ARBITRAMENTO -NECESSIDADE. (...) Reembolso de despesas médico-hospitalares. Da orientação consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça. A 2ª Seção do STJ, por ocasião do julgamento do EAREsp XXXXX/ES, DJe 17/12/2020, consolidou o entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. Verifica-se que a hipótese narrada pelo acórdão recorrido não se amolda às excepcionalidades previstas no art. 12 , VI , da Lei 9.656 /98, quais sejam, emergência ou urgência do procedimento, e ausência de rede credenciada apta a realizar o procedimento, pois "é incontroverso que o autor, ora Apelante pugna pela realização de cirurgia de Osteoplastia de mandíbula e Ostertomia segmentada de maxilar por profissional não credenciado ao plano de saúde, por sua mera liberalidade, pois a rede médica/hospitalar integrante do réu, ora Apelado possui médico habilitado para a efetivação do procedimento" (e-STJ, fls. 279).Inviável, portanto, reembolso/custeio pretendido. Logo, estando o acórdão recorrido em desacordo com a jurisprudência do STJ, de rigor sua reforma.- (...) Consequentemente, não subsiste a caracterização dos danos morais. Forte nessas razões, com fundamento no art. 932 , III e V , a , do CPC , bem como na Súmula 568 /STJ, CONHEÇO do recurso especial e DOU-LHE PROVIMENTO, para restabelecer a sentença de improcedência. Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar sua condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021 , § 4º , e 1.026 , § 2º , do CPC . Publique-se. Intimem-se. Brasília, 12 de março de 2024. MINISTRA NANCY ANDRIGHI Relatora (REsp n. 2.123.711, Ministra Nancy Andrighi , DJe de 13/03/2024.) EMENTA: AÇÃO DE COBRANÇA - CLIENTE DE PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO E COM MÉDICO NÃO COOPERADO APESAR DA EXISTÊNCIA DE MÉDICO E HOSPITAL CREDENCIADO - REEMBOLSO - CABIMENTO DE FORMA PARCIAL - DANO MORAL - NÃO OCORRÊNCIA. - O Segurado do plano de saúde não tem direito ao reembolso integral das despesas advindas de seu tratamento com médico e em hospital não credenciados por seu plano de saúde, quando a administradora do plano demonstrou que tinha médicos e hospitais cadastrados que ofereciam o tratamento necessário - Optando a parte por realizar cirurgia com médico não credenciado, faz ela jus ao reembolso parcial das quantias despendidas, limitado ao valor previsto na tabela do Plano de Saúde - Não há dano moral no fato de o Plano de Saúde se recusar a custear tratamento de saúde indicado por médico não credenciado se ofereceu ela médico por ela credenciado para efetuar o tratamento. (TJ-MG - AC: XXXXX40750598001 Uberlândia, Relator: Evandro Lopes da Costa Teixeira , Data de Julgamento: 15/12/2020, Câmaras Cíveis / 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/12/2020) CÓDIGO CIVIL . APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. AUTORA DIAGNOSTICADA COMO PORTADORA DE CÂNCER DE MAMA. NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. ATENDIMENTO EM HOSPITAL CREDENCIADO À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM SÃO PAULO/SP E POR MÉDICOS DE SUA LIVRE ESCOLHA (PARTICULAR). PEDIDO DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES GASTOS COM HONORÁRIOS MÉDICOS. DESCABIMENTO. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS MÉDICOS APTOS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NA REDE CREDENCIADA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. 1 – Trata-se de Apelação Cível interposta pela parte autora, em face de sentença prolatada pelo MM. Juiz de Direito da 21ª Vara Cível da comarca de Fortaleza/CE, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Dano Moral, tendo como parte apelada Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil - CAMED , na qual foi julgado improcedente o pedido exordial. 2 – Constam nos autos que a apelante, usuária dos serviços de saúde prestados pelo plano de saúde apelado, foi diagnosticada como portadora de câncer de mama, submetendo-se a uma cirurgia de Mastectomia Radical e Reconstrução Mamária Com Retalho Muscular (fl. 291) no dia 26/04/2017 junto à Fundação Antônio Prudente, em São Paulo/SP. Relata que, enquanto o estabelecimento hospitalar regularmente credenciado junto à demandada, não houve pagamento diretamente dos honorários da equipe médica, razão pela qual requer o reembolso integral dos custos com honorários médicos. 3 – Conforme pontuou o juízo de primeiro grau, em análise aos autos, constata-se que o plano de saúde forneceu todos os outros custos com a cirurgia, já que realizada em hospital da rede credenciada (fl. 154), mas a opção em escolher equipe médica não vinculada, ou seja, particular, foi da autora sendo, portanto, segundo os termos do contrato firmado (fls. 92-93), de sua responsabilidade arcar com os valores/honorários que ultrapassem os limites das obrigações contratuais, ou seja, da tabela da operadora de plano de saúde. 4 – Em outras palavras, o beneficiário de plano de saúde que, não sendo caso de urgência ou emergência, situação que não restou demonstrada nos autos, opte por realizar atendimento médico por profissionais não credenciado ou referenciado pela seguradora, tem o respectivo ônus financeiro de custear as despesas decorrentes, restando limitada a obrigação de reembolso da operadora aos preços praticados pelos serviços médicos e hospitalares junto aos prestadores credenciados. 5 – No caso em apreço, conforme já mencionado acima, a autora não comprovou o caráter de urgência ou emergência do tratamento que custeou em hospital dentro da rede credenciada do plano apelado com profissionais particulares, muito menos demonstrou a ausência de especialistas/médicos credenciados e capacitados na rede credenciada para atender as necessidades da segurada, ou mesmo falta de capacidade técnica, a realizar o procedimento cirúrgico que se submeteu. Logo, descabida o pedido de reembolso integral das despesas médicas. 6 – Em relação ao dano moral, uma vez que a operadora de plano de saúde não praticou qualquer conduta ilegal ou abusiva, não restou configurado o dano moral, o que impõe a manutenção da sentença neste ponto. 7 – Apelação cível conhecida e improvida. Sentença mantida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, em conformidade com o voto da e. Relatora. (TJ-CE - AC: XXXXX20208060001 CE XXXXX-68.2020.8.06.0001 , Relator: MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO , Data de Julgamento: 04/08/2021, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 05/08/2021) Nesse passo, estando a autora devidamente assistida por profissional credenciado e autorizado pela requerida, com submissão ao tratamento necessário, não se vislumbra ao caso concreto qualquer conduta ilícita, razão pela qual deixa de acolher os pedidos formulados para tratamento com médico não credenciado na modalidade do plano contratado pela autora. Em que pese a alegação de que foi agendado início do tratamento, por erro das requeridas, no hospital meridional e no dia, cancelado, diante da negativa, entende-se, pela fundamentação supra, que a negativa licita, e embora a expectativa do tratamento naquele nosocômio frustrado, é mero aborrecimento, uma vez que o tratamento deu segmento na dependências de unidade credenciada, devidamente autorizada, razão pela qual, deixa de acolher o pedido de reparação moral. Ante o exposto, julgam-se IMPROCEDENTES os pedidos, extinguindo-se o feito com resolução do mérito na forma do artigo 487 , inciso I , do Código de Processo Civil . Publique-se, registre-se, intimem-se e, ocorrendo o trânsito em julgado, arquivem-se. Em caso de recurso por qualquer das partes, a Secretaria deverá certificar tempestividade e em caso positivo, intimar a parte recorrida para apresentar resposta e com ou sem estas remeter os autos para a Turma Recursal, pois a análise dos pressupostos recursais é da instância revisora (inclusive análise de pedido de assistência judiciária). Submete-se, em derradeiro, o presente projeto de sentença à análise do Juiz Togado, para homologação, nos termos do artigo 40 , da Lei n. 9.099 /95. HANNA PIMENTEL POLEZE Juíza Leiga S E N T E N Ç A Homologa-se o projeto de sentença acima, para que produza seus efeitos legais, na forma do artigo 40 da Lei n. 9.099 /95. SERRA, 14 de março de 2024. RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA Juiz de Direito