Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas em Jurisprudência

RECURSO INOMINADO. CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. INDISPONIBILIDADE NA REDE PÚBLICA. DIREITO À SAÚDE. INARREDÁVEL OBRIGAÇÃO DO ESTADO DE PRESTAR A DEVIDA ASSISTÊNCIA, DE FORMA EFETIVA E ADEQUADA À REAL NECESSIDADE DO PACIENTE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. POSSIBILIDADE. PROCEDÊNCIA MANTIDA. 1) Segundo dispõe o art. 196 da CF , cabe ao Poder Público promover a proteção à saúde e assegurar a assistência médico-hospitalar a todo cidadão. O descumprimento desse dever, ou a sua prestação de forma inadequada e irregular, por resistência ou omissão de ordem administrativa, constitui afronta às ordens legal e constitucional. Ademais, a jurisprudência pátria admite o direito ao ressarcimento de despesas médicas particulares quando há negativa de tratamento ou quando ocorre fato excepcional que justifique o imediato atendimento por clínica particular, ante a inexistência ou insuficiência do serviço público. 2) No caso dos autos, a parte autora se desincumbiu do ônus de constituir seu direito (art. 373 , I , do CPC ) ao demonstrar cabalmente que necessitava dos exames prescritos por médico credenciado ao SUS para subsidiar eventual tratamento neurológico, tendo que recorrer ao custeio na rede privada ela ausência de oferta pelo Estado. 3) Desse modo, resta comprovado, portanto, que o serviço que deveria ser prestado ao usuário do Sistema Único de Saúde - SUS não o foi, apesar de o paciente ter se submetido a regular procedimento prévio de cadastro e atendimento, fazendo jus ao ressarcimento dos valores despendidos, como provam os recibos juntados aos autos. 4) Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.

DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. RESPONSABILIDADE CIVIL DO ESTADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS PARTICULARES PELO ESTADO. 1. Seguindo a linha de sua antecessora, a atual Constituição Federal estabeleceu como baliza principiológica a responsabilidade objetiva do Estado, adotando a teoria do risco administrativo. Consequência da opção do constituinte é que, de regra, os pressupostos da responsabilidade civil do Estado são três: a) uma ação ou omissão humana; b) um dano injusto ou antijurídico sofrido por terceiro; c) o nexo de causalidade entre a ação ou omissão e o dano experimentado por terceiro. 2. Em se tratando de comportamento omissivo, a jurisprudência vinha entendendo que a responsabilidade do Estado deveria ter enfoque diferenciado quando o dano fosse diretamente atribuído a agente público (responsabilidade objetiva) ou a terceiro ou mesmo decorrente de evento natural (responsabilidade subjetiva). Contudo, o tema foi objeto de análise pelo Supremo Tribunal Federal em regime de recurso repetitivo no Recurso Extraordinário nº 841.526 , definindo-se que "a responsabilidade civil do Estado por omissão também está fundamentada no artigo 37 , § 6º , da Constituição Federal , ou seja, configurado o nexo de causalidade entre o dano sofrido pelo particular e a omissão do Poder Público em impedir a sua ocorrência - quando tinha a obrigação legal específica de fazê-lo - surge a obrigação de indenizar, independentemente de prova da culpa na conduta administrativa (...)". 3. A jurisprudência tem reconhecido o direito ao ressarcimento de despesas médicas particulares pelo Estado nos casos em que há negativa de tratamento médico no Sistema Público de Saúde ou diante de fato excepcional que justifique o imediato atendimento particular, ante a inexistência ou insuficiência da rede pública. 4. Ausente comprovação de que houve negativa de tratamento médico no Sistema Público de Saúde, bem como de qualquer fato excepcional que justificasse o imediato atendimento na rede particular, improcede o pedido de ressarcimento de despesas médicas particulares pelo Estado.

E M E N T A DIREITO PROCESSUAL CIVIL E TRIBUTÁRIO. AÇÃO ANULATÓRIA. IRPF SUPLEMENTAR. DEDUÇÃO DE DESPESAS MÉDICAS. RECIBOS OU NOTAS FISCAIS. IDENTIFICAÇÃO DO PRESTADOR E TOMADOR DOS SERVIÇOS. EXIGÊNCIA DE COMPROVANTE DE PAGAMENTO. GLOSA INDEVIDA. 1. Para efeito de dedução de despesas médicas, odontológicas, fisioterápicas, dentre outras, da base de cálculo do imposto de renda, não tem respaldo legal, nem se afigura razoável exigir a juntada de comprovante de pagamento em conjunto com recibos e notas fiscais de prestação de serviços, pois são formas alternativas, não cumulativas, de comprovação da despesa. Contudo, mostra-se imprescindível a identificação do tomador do serviço médico ou responsável pelo pagamento, de modo a vincular a despesa à dedução do imposto de renda da pessoa específica, evitando que o mesmo recibo possa ser utilizado por mais de um contribuinte, possibilitando-se, ademais, o cruzamento de dados pelo sistema da Receita Federal. 2. No caso, foram juntados comprovantes de despesas médicas, odontológicas e fisioterápicas, utilizadas para deduzir da base de cálculo do imposto de renda, em relação aos quais sequer houve alegação de idoneidade, fraude ou adulteração, resumindo-se a ré a afirmar que tais recibos deixaram de ser acompanhados do comprovante de efetivo pagamento. Não houve, na espécie, qualquer justificativa específica que pudesse autorizar a complementação da prova exigida para a dedução de despesas médicas. 3. Assim, as glosas lançadas pelo Fisco não podem subsistir, sendo inexigível a exibição de notas fiscais e recibos de prestação de serviços em conjunto com comprovantes de pagamento, considerando que a legislação de regência (artigo 8º , § 2º , III , da Lei 9.250 /1995) apenas faculta ao contribuinte, na ausência de comprovantes dos serviços prestados, a indicação do cheque nominativo pelo qual foi efetuado o pagamento, compreendendo-se, outrossim, por extensão lógica e evolutiva, comprovantes de transferência bancária, faturas de cartão de crédito ou recibos de pagamento em espécie. 4. Fixada verba honorária pelo trabalho adicional em grau recursal, em observância ao comando e critérios do artigo 85 , §§ 2º a 6º e 11 , do Código de Processo Civil . 5. Apelação desprovida.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE PORTADORA DE HIPERTENSÃO, DIABETES E OBESIDADE. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . PLANO DE SÁUDE DE AUTOGESTÃO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA Nº 608 DO STJ. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO EXAME DENOMINADO ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA COM ESCÓRIA DE CÁLCIO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. AUTORA QUE CUSTEOU ÀS PRÓPRIAS EXPENSAS. EXAME NECESSÁRIO PARA SE SABER A EXTENSÃO DA DOENÇA E O TRATAMENTO A SER REALIZADO. RECOMENDAÇÃO EXPRESSA E ESPECÍFICA SUBSCRITA POR MÉDICA CARDIOLOGISTA. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA. NEGATIVA COM BASE EM ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO CONTRATO. IMPOSSIBILIDADE DO NÃO ATENDIMENTO. TRATAMENTO DE DOENÇAS PARA AS QUAIS A PARTE AUTORA POSSUI A COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. OBEDIÊNCIA À PRESCRIÇÃO MÉDICA. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. A CONDUTA DA CASSI NÃO EXTRAPOLOU OS LIMITES DE DESRESPEITO AO CONTRATO. RECUSA JUSTIFICADA. CONCLUSÃO DIVERSA DO JUDICIÁRIO, QUE NÃO TROUXE ABALO PSICOLÓGICO RELEVANTE À AUTORA. REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME. (Apelação Cível Nº 202000707214 Nº único: XXXXX-36.2018.8.25.0001 - 1ª CÂMARA CÍVEL, Tribunal de Justiça de Sergipe - Relator (a): Cezário Siqueira Neto - Julgado em 12/06/2020)

ACIDENTE DE TRABALHO. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS. ÔNUS PROBATÓRIO DO TRABALHADOR. O art. 949 do CC afiança o ressarcimento de gastos com tratamento médico, inclusive os futuros, desde que comprovadamente possuam relação direta com a lesão sofrida em razão de acidente laboral, cabendo este encargo ao trabalhador, uma vez que é fato constitutivo de seu direito. (TRT12 - ROT - XXXXX-81.2018.5.12.0056 , Rel. QUEZIA DE ARAUJO DUARTE NIEVES GONZALEZ , 3ª Câmara , Data de Assinatura: 20/12/2019)

PEDIDO DE UNIFORMIZAÇÃO REGIONAL. ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS PARTICULARES. INCIDENTE PROVIDO. FIXAÇÃO DE TESE. POSSIBILIDADE DE REPARAÇÃO MEDIANTE PREENCHIMENTO DE REQUISITOS. 1. Incidente interposto pela União visando refutar o direito ao ressarcimento de despesas médicas realizadas na via particular. 2. Divergência jurisprudencial demonstrada entre o julgamento da 1ª Turma Recursal do Paraná e da 5ª Turma Recursal do Rio Grande do Sul. 3. Questão apreciada por esta Turma Regional, que fixou a seguinte tese: O direito ao ressarcimento de despesas médicas particulares pelo Poder Público está condicionado à comprovação cumulativa dos seguintes requisitos: a) quadro de urgência ou emergência que justifique o imediato atendimento particular; e b) demonstração da negativa (injustificada) de tratamento médico pelo Sistema Público de Saúde ou a inexistência ou a insuficiência do serviço público; e c) observância da tese fixada no REsp nº 1.657.156/RJ , submetido ao rito dos recursos repetitivos, no caso de medicamentos e, em se tratando de procedimento médico, cabe comprovar a incapacidade financeira para arcar com o correspondente custo e a comprovação científica de eficácia, vedado o ressarcimento de procedimentos experimentais ou proscritos em território nacional. A menos que a situação fática seja impeditiva - efetivo risco de morte, p. ex. - , a realização do tratamento na via particular deve ser precedida de ação judicial, com pedido de tutela de urgência, submetendo-se o ressarcimento da despesa ao julgamento de mérito. 4. Incidente provido, com devolução dos autos à Turma Recursal de origem para eventual juízo de retratação.

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. ATENDIMENTO FORA DA REGIÃO GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO CONTRATO. JULGAMENTO: CPC/2015 . 1. Ação de ressarcimento de despesas médicas c/c indenização por danos materiais ajuizada em 09/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/07/2021 e concluso ao gabinete em 21/01/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, os valores despendidos pelo recorrido para custear a sua internação e a realização de procedimento cirúrgico de emergência em hospital não credenciado. 3. Segundo os arts. 8o , VII , e 16 , X , da Lei 9.656 /1998, e de acordo com os arts. 1o , § 1o, I, e 2o da Resolução 259 /2011, a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos de saúde para o atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10 , 10-A e 12 da Lei nº 9.656 , de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. 4. O reembolso previsto no art. 12 , VI , da Lei 9.656 /1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário ( REsp XXXXX/CE , Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020). 5. Hipótese em que não se imputa à operadora o descumprimento de seu dever de prestar a assistência à saúde do beneficiário, que se encontrava fora da área geográfica de abrangência e de atuação do produto, razão pela qual não há falar em indenização por danos materiais e, por conseguinte, em reembolso integral, fazendo ele jus, portanto, ao reembolso nos limites da tabela do contrato. 6. Recurso especial conhecido e provido.

"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com indenização por danos morais. Pretensão inicial de reembolso integral do valor pago para a realização do procedimento "angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, com implante de Stent", bem assim de indenização por danos morais. Sentença de procedência, para condenar a ré a pagamento de R$36.000,00 relativos ao procedimento médico e R$10.000,00 a título de danos morais. Insurgência da ré. Não acolhimento. REEMBOLSO. Caso em que o autor solicitou a realização de procedimento para colocação de três stents farmacológicos devido a obstruções em múltiplas artérias, não tendo a ré autorizado o procedimento por mais de 10 dias. Entraves burocráticos internos da ré (pedido de nova senha ao prestador) que poderiam ter sido resolvidos por ela. Demora na autorização que equivale à negativa injustificada do procedimento, coberto pelo contrato e essencial ao resguardo da vida do autor. Reembolso integral devido. Precedentes do C. STJ. DANOS MORAIS. Recusa injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, que enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Danos morais bem caracterizados, dado que a demora na autorização equivaleu à recusa de procedimento. Valor fixado que não comporta reparo. Patamar que está em consonância com a jurisprudência desta Corte e da Corte Superior, bem assim com as peculiaridades do caso concreto. Sentença preservada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO." (v. 41931).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA - INTERNAÇÃO - PRAZO DE CARÊNCIA - IRRELEVÂNCIA - RECUSA ABUSIVA - RESPONSABILIDADE DO PLANO DE SAÚDE - VERIFICADA - REEMBOLSO INTEGRAL - CABIMENTO - DANO MORAL - CONFIGURADO. - Constatada a situação de urgência, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656 /98, torna-se obrigatória a cobertura - O Superior Tribunal de Justiça adota o entendimento de que o prazo de carência não prevalece frente a procedimentos de urgência, voltados a tratamento de doença grave que acarrete risco à vida do segurado, como é o caso dos autos - Demonstrado que o procedimento médico era necessário e urgente, bem como que foi abusiva a recusa de cobertura pelo plano de saúde, se mostra cabível o reembolso integral das despesas com o tratamento e internação - A recusa injustificada de cobertura de procedimento médico por plano de saúde enseja indenização por dano moral. V.V. EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO - URGÊNCIA - NÃO COMPROVADA - PRAZO DE CARÊNCIA - 180 DIAS - RECUSA DEVIDA - DANOS MORAIS E MATERIAIS - NÃO CONFIGURAÇÃO. Não restando comprovado nos autos que se trata de internação de urgência, o prazo de carência que se aplica é o de 180 (cento e oitenta) dias, previsto no contrato encetado entre as partes, justificando-se a recusa da cobertura no presente caso, ante a ausência de cumprimento do prazo estipulado. Tal ação consiste em exercício regular de direito, não havendo que se falar em ato ilícito e, consequentemente, em dever de indenizar.

DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. RESPONSABILIDADE CIVIL DO ESTADO. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS PARTICULARES PELO ESTADO. 1. A jurisprudência tem reconhecido o direito ao ressarcimento de despesas médicas particulares pelo Estado nos casos em que há negativa de tratamento médico no Sistema Público de Saúde ou diante de fato excepcional que justifique o imediato atendimento particular, ante a inexistência ou insuficiência da rede pública. 2. Ausente comprovação de que houve negativa de tratamento médico no Sistema Público de Saúde, bem como de qualquer fato excepcional que justificasse o imediato atendimento na rede particular, improcede o pedido de ressarcimento de despesas médicas particulares pelo Estado.