Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas em Jurisprudência

PEDIDO DE UNIFORMIZAÇÃO REGIONAL. ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS PARTICULARES. INCIDENTE PROVIDO. FIXAÇÃO DE TESE. POSSIBILIDADE DE REPARAÇÃO MEDIANTE PREENCHIMENTO DE REQUISITOS. 1. Incidente interposto pela União visando refutar o direito ao ressarcimento de despesas médicas realizadas na via particular. 2. Divergência jurisprudencial demonstrada entre o julgamento da 1ª Turma Recursal do Paraná e da 5ª Turma Recursal do Rio Grande do Sul. 3. Questão apreciada por esta Turma Regional, que fixou a seguinte tese: O direito ao ressarcimento de despesas médicas particulares pelo Poder Público está condicionado à comprovação cumulativa dos seguintes requisitos: a) quadro de urgência ou emergência que justifique o imediato atendimento particular; e b) demonstração da negativa (injustificada) de tratamento médico pelo Sistema Público de Saúde ou a inexistência ou a insuficiência do serviço público; e c) observância da tese fixada no REsp nº 1.657.156/RJ , submetido ao rito dos recursos repetitivos, no caso de medicamentos e, em se tratando de procedimento médico, cabe comprovar a incapacidade financeira para arcar com o correspondente custo e a comprovação científica de eficácia, vedado o ressarcimento de procedimentos experimentais ou proscritos em território nacional. A menos que a situação fática seja impeditiva - efetivo risco de morte, p. ex. - , a realização do tratamento na via particular deve ser precedida de ação judicial, com pedido de tutela de urgência, submetendo-se o ressarcimento da despesa ao julgamento de mérito. 4. Incidente provido, com devolução dos autos à Turma Recursal de origem para eventual juízo de retratação.

DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. RESPONSABILIDADE CIVIL DO ESTADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS PARTICULARES PELO ESTADO. 1. Seguindo a linha de sua antecessora, a atual Constituição Federal estabeleceu como baliza principiológica a responsabilidade objetiva do Estado, adotando a teoria do risco administrativo. Consequência da opção do constituinte é que, de regra, os pressupostos da responsabilidade civil do Estado são três: a) uma ação ou omissão humana; b) um dano injusto ou antijurídico sofrido por terceiro; c) o nexo de causalidade entre a ação ou omissão e o dano experimentado por terceiro. 2. Em se tratando de comportamento omissivo, a jurisprudência vinha entendendo que a responsabilidade do Estado deveria ter enfoque diferenciado quando o dano fosse diretamente atribuído a agente público (responsabilidade objetiva) ou a terceiro ou mesmo decorrente de evento natural (responsabilidade subjetiva). Contudo, o tema foi objeto de análise pelo Supremo Tribunal Federal em regime de recurso repetitivo no Recurso Extraordinário nº 841.526 , definindo-se que "a responsabilidade civil do Estado por omissão também está fundamentada no artigo 37 , § 6º , da Constituição Federal , ou seja, configurado o nexo de causalidade entre o dano sofrido pelo particular e a omissão do Poder Público em impedir a sua ocorrência - quando tinha a obrigação legal específica de fazê-lo - surge a obrigação de indenizar, independentemente de prova da culpa na conduta administrativa (...)". 3. A jurisprudência tem reconhecido o direito ao ressarcimento de despesas médicas particulares pelo Estado nos casos em que há negativa de tratamento médico no Sistema Público de Saúde ou diante de fato excepcional que justifique o imediato atendimento particular, ante a inexistência ou insuficiência da rede pública. 4. Ausente comprovação de que houve negativa de tratamento médico no Sistema Público de Saúde, bem como de qualquer fato excepcional que justificasse o imediato atendimento na rede particular, improcede o pedido de ressarcimento de despesas médicas particulares pelo Estado.

E M E N T A DIREITO PROCESSUAL CIVIL E TRIBUTÁRIO. AÇÃO ANULATÓRIA. IRPF SUPLEMENTAR. DEDUÇÃO DE DESPESAS MÉDICAS. RECIBOS OU NOTAS FISCAIS. IDENTIFICAÇÃO DO PRESTADOR E TOMADOR DOS SERVIÇOS. EXIGÊNCIA DE COMPROVANTE DE PAGAMENTO. GLOSA INDEVIDA. 1. Para efeito de dedução de despesas médicas, odontológicas, fisioterápicas, dentre outras, da base de cálculo do imposto de renda, não tem respaldo legal, nem se afigura razoável exigir a juntada de comprovante de pagamento em conjunto com recibos e notas fiscais de prestação de serviços, pois são formas alternativas, não cumulativas, de comprovação da despesa. Contudo, mostra-se imprescindível a identificação do tomador do serviço médico ou responsável pelo pagamento, de modo a vincular a despesa à dedução do imposto de renda da pessoa específica, evitando que o mesmo recibo possa ser utilizado por mais de um contribuinte, possibilitando-se, ademais, o cruzamento de dados pelo sistema da Receita Federal. 2. No caso, foram juntados comprovantes de despesas médicas, odontológicas e fisioterápicas, utilizadas para deduzir da base de cálculo do imposto de renda, em relação aos quais sequer houve alegação de idoneidade, fraude ou adulteração, resumindo-se a ré a afirmar que tais recibos deixaram de ser acompanhados do comprovante de efetivo pagamento. Não houve, na espécie, qualquer justificativa específica que pudesse autorizar a complementação da prova exigida para a dedução de despesas médicas. 3. Assim, as glosas lançadas pelo Fisco não podem subsistir, sendo inexigível a exibição de notas fiscais e recibos de prestação de serviços em conjunto com comprovantes de pagamento, considerando que a legislação de regência (artigo 8º , § 2º , III , da Lei 9.250 /1995) apenas faculta ao contribuinte, na ausência de comprovantes dos serviços prestados, a indicação do cheque nominativo pelo qual foi efetuado o pagamento, compreendendo-se, outrossim, por extensão lógica e evolutiva, comprovantes de transferência bancária, faturas de cartão de crédito ou recibos de pagamento em espécie. 4. Fixada verba honorária pelo trabalho adicional em grau recursal, em observância ao comando e critérios do artigo 85 , §§ 2º a 6º e 11 , do Código de Processo Civil . 5. Apelação desprovida.

RECURSO ORDINÁRIO. 1. DANO MORAL. ACIDENTE DO TRABALHO. Na hipótese dos autos, o acidente de trabalho é incontroverso, sendo que o nexo de causalidade resta demonstrado a medida que o INSS concedeu ao Autor o benefício acidentário. Dito de outra forma, a concessão do benefício acidentário representa a declaração, pelo ente estatal competente, do nexo de causalidade entre a doença do empregado e sua atividade laboral. Em situações como esta, a produção da prova técnica revela-se até inútil e desnecessária, porque a concessão do benefício acidentário é o que irá permitir a subsunção do caso dos autos na hipótese do artigo 19 da Lei nº 8.213 /91. No mais, tratando-se de atividade de risco, a lei consagra a modalidade de culpa presumida, daí emergindo o dever de reparar o dano. Ademais, a tese de que se trata de doença degenerativa não é suficiente a excluir a responsabilidade da reclamada pelo evento danoso, pois o acidente de trabalho teria servido, ao menos, como concausa para agravar qualquer lesão preexistente existente na coluna lombar do empregado. 2. DANOS MATERIAIS. DESPESAS MÉDICAS COMPROVADAS. A indenização por danos materiais é assegurada pelo art. 949 do Código Civil , que assegura ao trabalhador, no caso de lesão ou outra ofensa à saúde, indenização das despesas do tratamento e dos lucros cessantes até o fim da convalescença, além de algum outro prejuízo que o ofendido prove haver sofrido. Sendo assim, todas as despesas médicas, passadas e futuras, comprovadas e decorrentes do acidente de trabalho, incluindo serviços médicos, medicamentos e tratamentos, devem ser custeadas, integralmente, pela reclamada. Recurso a que se dá parcial provimento.

RECURSO INOMINADO. CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. INDISPONIBILIDADE NA REDE PÚBLICA. DIREITO À SAÚDE. INARREDÁVEL OBRIGAÇÃO DO ESTADO DE PRESTAR A DEVIDA ASSISTÊNCIA, DE FORMA EFETIVA E ADEQUADA À REAL NECESSIDADE DO PACIENTE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. POSSIBILIDADE. PROCEDÊNCIA MANTIDA. 1) Segundo dispõe o art. 196 da CF , cabe ao Poder Público promover a proteção à saúde e assegurar a assistência médico-hospitalar a todo cidadão. O descumprimento desse dever, ou a sua prestação de forma inadequada e irregular, por resistência ou omissão de ordem administrativa, constitui afronta às ordens legal e constitucional. Ademais, a jurisprudência pátria admite o direito ao ressarcimento de despesas médicas particulares quando há negativa de tratamento ou quando ocorre fato excepcional que justifique o imediato atendimento por clínica particular, ante a inexistência ou insuficiência do serviço público. 2) No caso dos autos, a parte autora se desincumbiu do ônus de constituir seu direito (art. 373 , I , do CPC ) ao demonstrar cabalmente que necessitava dos exames prescritos por médico credenciado ao SUS para subsidiar eventual tratamento neurológico, tendo que recorrer ao custeio na rede privada ela ausência de oferta pelo Estado. 3) Desse modo, resta comprovado, portanto, que o serviço que deveria ser prestado ao usuário do Sistema Único de Saúde - SUS não o foi, apesar de o paciente ter se submetido a regular procedimento prévio de cadastro e atendimento, fazendo jus ao ressarcimento dos valores despendidos, como provam os recibos juntados aos autos. 4) Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.

DESPESAS MÉDICAS FUTURAS. PRETENSÃO DE PAGAMENTO. CONDENAÇÃO CONDICIONAL. IMPOSSIBILIDADE. Insustentável, juridicamente, a pretensão de condenação da ré ao custeio de despesas médicas futuras, relacionadas ao tratamento das lesões ocasionadas pelo trabalho, porquanto a decisão nesses moldes seria condicional, em afronta ao disposto no art. 492 , § único , do CPC ("A sentença deve ser certa, ainda quando decida relação jurídica condicional."). A sentença condicional mostra-se incompatível com a própria função estatal de dirimir conflitos, consubstanciada no exercício jurisdicional. Recurso da autora a que se nega provimento.

Plano de saúde. Seguro saúde. Ação de cobrança. Pedido de reembolso de despesas médicas e hospitalares. Preliminar. Prescrição. Prazo decenal, já decidido pelo STJ, para o ajuizamento de ação em desfavor de seguro saúde, na qual se busca ressarcimento de despesas médicas. Prescrição afastada. Mérito. Pretensão da autora, beneficiária, ao reembolso integral de tratamento cirúrgico realizado em hospital credenciado. Quadro clínico grave [inflamação e extensa aderência intestinal decorrente de obstrução] que determinou a realização de cirurgia de urgência por médico especialista. Inexistência de profissionais credenciados aptos ao tratamento da autora, como comprovado nos autos. Reembolso integral, nos termos do art. 12, inc. VI, da Lei nº 9.656/96. Obtenção do valor máximo dos reembolsos que depende de cálculo complexo e incerto/impreciso, com três variáveis de difícil compreensão. Violação do dever de informação e transparência (art. 6º , II do CDC ). Reembolso integral devido. Precedentes desta Câmara. Sentença reformada para julgar procedente a ação. Recurso provido.

EMENTA: APELAÇÃO CIVEL - AÇÃO DE COBRANÇA - DPVAT - COMPROVAÇÃO DAS DESPESAS - COBERTURA DPVAT INCIDENTE - RECIBOS COMO MEIO DE PROVA. - Comprovado nos autos que as despesas com medicamentos se relacionam com o acidente envolvendo veículo automotor de via terrestre, a indenização se impõe - O simples recibo efetivamente relacionado aos gastos afetos às despesas médicas é suficiente para demonstrar nexo causal e consequente.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Inexistindo profissionais médicos credenciados à operadora de saúde para a realização do procedimento, a seguradora deve arcar com o pagamento integral dos custos, inclusive honorários médicos, não havendo que se falar em reembolso adstrito aos limites contratuais. 2. A recusa indevida do plano de saúde em efetuar o reembolso integral das despesas médicas, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade, sendo devida indenização por danos morais. Assim, considerando as nuances do caso concreto, tenho que a indenização por danos morais no valor R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra adequada e razoável.4. Recurso a que se nega provimento.

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. DPVAT . AÇÃO DE COBRANÇA. PAGAMENTO DO PRÊMIO. DESNECESSIDADE. SÚMULA 257 DO STJ. EMBRIAGUEZ DO CONDUTOR. DESPESAS MÉDICAS. NEXO CAUSAL. COMPROVAÇÃO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. 1. Preliminar de falta de interesse afastada. A falta de requerimento administrativo não retira dos beneficiários o direito de postular a indenização diretamente na Justiça, sob pena de ofensa ao artigo 5º , XXXV , da Constituição Federal . Desnecessidade de comprovação da recusa administrativa para o ajuizamento da ação. 2. Não é necessária a comprovação do pagamento do prêmio para a cobrança do seguro DPVAT . Inteligência da Súmula n. 257 do STJ. 3. Embriaguez do condutor que não afasta o dever de indenizar, considerando o caráter social do seguro obrigatório DPVAT . 4. Despesas médicas. O artigo 3º , III , da Lei n.º 6.194 /74 estabelece ser devido o reembolso das despesas médicas decorrentes de acidente de trânsito, até o montante de R$ 2.700,00. Hipótese em que restou comprovado o nexo causal entre o acidente narrado e as despesas médicas apontadas, sendo devido o ressarcimento.PRELIMINAR RECURSAL DESACOLHIDA. RECURSO DESPROVIDO.