Assistência Médico-hospitalar em Jurisprudência

Remessa Necessária – Mandado de Segurança – Concessão – Pretensa suspensão do desconto compulsório da contribuição de assistência médico-hospitalar e odontológica aos policiais militares – Direito à cessação dos descontos e repetição das parcelas descontadas após a citação – Concordância da autoridade impetrada – Extensão da devolução à data da notificação – Precedentes jurisprudenciais. R. Sentença mantida – Remessa necessária desprovida.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Ação de Reestabelecimento de Assistência Médico-Hospitalar com Pedido de Tutela de Urgência – Decisão que deferiu em parte a tutela de urgência e determinou o reestabelecimento do serviço de pronto atendimento na unidade hospitalar indicada na inicial, anteriormente presente no contrato firmado pelos autores, às expensas da ré, no prazo máximo de dez dias, sob pena de multa diária – Inconformismo da ré – Perda de objeto por fato superveniente – Sentença prolatada – Recurso prejudicado.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA - PRELIMINAR - DECADÊNCIA - DIREITO À SAÚDE - IPSEMG - NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO - REEMBOLSO DE MATERIAL CIRÚRGICO - POSSIBILIDADE. O Decreto nº 42.897/02 estabelece o prazo relativo ao processo de reembolso das despesas médicas por parte do IPSEMG corresponde ao âmbito administrativo e que não constitui óbice a posterior ajuizamento da ação judicial de cobrança. A assistência médica prestada pelo IPSEMG compreende o atendimento ambulatorial, hospitalar ou extra hospitalar nos moldes do art. 85 da Lei Complementar n. 64 /2002. Não havendo qualquer ressalva legal, o instituto previdenciário, por ser responsável pela assistência médico-hospitalar de seu segurado, tem o dever de fornecer cobertura das despesas do serviço de internação domiciliar, quando comprovada a existência de enfermidade e a necessidade do tratamento. Havendo prova inequívoca da necessidade e urgência da realização da cirurgia, é devido o reembolso do valor despendido pelo segurado do IPSEMG.

JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. ADMINISTRATIVO. ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA PMDF. GENITORES IDOSOS. POLICIAL MILITAR. DEPENDÊNCIA ECONÔMICA. LIMITAÇÃO A 1 (UM) SALÁRIO MÍNIMO. PORTARIA 924/14. IMPOSSIBILIDADE. ATO INFRALEGAL. DEMONSTRAÇÃO DE DEPENDÊNCIA ECONÔMICA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo requerido em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para ?determinar ao DISTRITO FEDERAL que promova a inclusão da genitora da Requerente, Sra. Meire Cornelio da Silva Rodrigues , no cadastro de dependentes do plano de saúde ofertado aos Policiais Militares do Distrito Federal, para que tenha acesso à assistências reguladas pelo art. 34 da Lei n. 10.486/2002?. Em seu recurso, alega que a Polícia Militar do DF regulamentou o disposto no art. 34 , II , da Lei federal n. 10.486 /2002, no que tange aos requisitos de reconhecimento e inclusão dos pais como dependentes do militar para efeitos de assistência médico-hospitalar. Acrescenta que a genitora da recorrida aufere renda superior ao limite regulamentar estipulado de 1 salário-mínimo de renda dos beneficiários, razão pela qual pugna pela reforma da sentença. 2. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo. Contrarrazões apresentadas (ID XXXXX). 3. O artigo 34 , II , da Lei nº 10.486 /02 estipula que os genitores do militar podem ser seus beneficiários desde que comprovada a dependência econômica. Por sua vez, o Comandante Geral da Polícia Militar do Distrito Federal editou Portaria 924/2014 e no artigo 2º estabeleceu o limite de um salário-mínimo como critério para definição da dependência econômica. 4. Ocorre que a Lei nº 10.486 /02 não estabeleceu patamar máximo de renda para caracterização da condição de dependência, de modo que não prevalece a limitação estabelecida pela Portaria 924/2014, já que um ato normativo infralegal não pode restringir o alcance de direito criado por Lei. Nesse sentido, os precedentes: (Acórdão XXXXX, XXXXX20228070018 , Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO , Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 12/9/2022, publicado no DJE: 21/9/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão XXXXX, XXXXX20218070016 , Relator: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA , Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 3/12/2021, publicado no PJe: 16/12/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.). 5. No caso, apesar da genitora da recorrida perceber rendimento mensal um pouco superior a um salário-mínimo (R$ 2.464,41), o conjunto probatório dos autos atesta a dependência econômica da recorrida, já que o genitor se encontra desempregado e ambos possuem saúde fragilizada atestada por laudos médicos, necessitando de acompanhamento médico contínuo e medicamentos. 6. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários fixados em 10% do valor atualizado da causa. 7. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099 /95.

EMENTA JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO ADMINISTRATIVO. ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR DO CBMDF. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO. PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ESPECIALISTA. FALTA DE VAGAS NA POLICLÍNICA MÉDICA DO CBMDF. NEGATIVA DE RESSARCIMENTO. CUMPRIMENTO DOS REQUISITOS DO REGRAMENTO PRÓPRIO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. Trata-se de recurso inominado interposto pelos réus, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para condená-los a ressarcir ao autor a quantia de R$ 1.892,00. Em suas razões, aduzem que o regramento de ressarcimento de despesas médicas deve observar o disposto na Portaria nº 41/2022 da CBM/DF. Argumentam que o recorrido não comprovou o atendimento dos requisitos do art. 5º de referida portaria, não fazendo jus ao ressarcimento. Pedem a reforma da sentença, para que os pedidos sejam improcedentes. II. O recurso é próprio e tempestivo. Recorrentes dispensados de preparo. Foram apresentadas as contrarrazões (ID XXXXX). III. A Portaria vigente à época dos fatos, de nº 27/2005 - CBM/DF, preconizava no seu art. 1º que os bombeiros militares, seus dependentes legais e pensionistas "só poderão ser encaminhados para organizações de saúde ou profissionais de saúde autônomos não-conveniados / contratados / credenciados pela Corporação depois de esgotados os recursos técnicos da Corporação, e após autorização da Diretoria de Saúde, baseada no relatório e demais informações complementares necessárias, enviadas pelo profissional de saúde que assistiu o paciente". Além disso, dispunha no art. 2º que "a despesa médico-hospitalar, médico-domiciliar, odontológica, psicológica e social seria ressarcida pelo Corpo de Bombeiros Militar do Distrito Federal, observada a existência de recursos orçamentários e financeiros e segundo os critérios estabelecidos pela própria portaria". IV. Os recorrentes defendem que o ressarcimento é incabível sob o argumento de que o autor não comprovou o esgotamento dos recursos técnicos, materiais e humanos das organizações de saúde da corporação, limitando-se a formular meras alegações. Todavia, o documento de ID XXXXX, emitido pela Seção de Fisioterapia e Reabilitação Ocupacional - Subseção de Expediente da Fisioterapia do Corpo de Bombeiros Militar do DF, demonstra que houve o preenchimento dos requisitos do art. 1º da Portaria nº 27/2005. Com efeito, referido documento atesta que "a Diretoria de Saúde autoriza a realização de tratamento fisioterápico em clínica particular para posterior solicitação de ressarcimento, conforme especialidade identificada abaixo, segundo ao que prevê a Portaria 020/2005 e demais normas pertinentes, e por indisponibilidade de vagas na Policlínica Médica do CBMDF?. V. Diante desse quadro, considerando-se que o autor busca ressarcimento de despesas médicas havidas após encaminhamento autorizado pela Diretoria de Saúde em razão da indisponibilidade de vagas na Policlínica Médica do CBM/DF, estão preenchidos os requisitos exigidos pela portaria vigente à época dos fatos, mantendo-se a sentença proferida na origem. VI. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sem custas. Condenados os recorrentes vencidos em honorários, estes fixados em 10% do valor da condenação, a teor do art. 55 da Lei 9.099 /95. VII. A ementa servirá de acórdão, conforme artigo 46 da Lei nº 9.099 /95.

EMPRESA BRASILEIRA DE CORREIOS E TELÉGRAFOS. ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR. ALTERAÇÃO DA FORMA DE CUSTEIO. ACT 2017/2018. DC XXXXX-05.2017.5.00.0000 . Com efeito, amodificação da forma de custeio do plano de saúde fornecido pelos Correios não se trata de alteração unilateral e lesiva do contrato de trabalho ou ofensa a direito adquirido do empregado, uma vez que resultou de decisão judicial proferida em sede de dissídio coletivo, cujo fundamento foi a necessidade de reequilíbrio econômico-financeiro da reclamada, com o fim de garantir a continuidade do próprio benefício e, em última análise, resguardar o direito social à saúde dos beneficiários.

Embargos de declaração opostos pela parte autora contra v.acórdão proferido por esta Turma Recursal e que deu parcial provimento ao recurso interposto pela parte ré alegando contradição – Os embargos merecem acolhida – Com efeito, a pretensão deduzida na inicial foi deduzida sem adentrar nos descontos a título de coparticipação autorizados a partir de nova legislação consistente na Lei Complementar 1.353 /2020, restringindo-se aos descontos antes efetivados sob as rubricas nº 800100, 080010 e/ou800150 eo que foi acolhido na r. sentença de 1º. Grau – Assim, cabe acolhida aos embargos para efeito de NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO interposto pela parte ré, mantendo-se integralmente a sentença recorrida, apenas constando a observação no sentido de que , com o advento da Lei Complementar nº 1.353 /20, esta passou a prever a possibilidade de cobrança adicional, após regulamentação, conforme previsão legal, ou seja, possibilitando a instituição de descontos em patamar superior, com a finalidade de garantir o equilíbrio econômico, financeiro e atuarial do regime, observado o limite de 50% do respectivo valor, cabendo a restituição dos valores descontados me período anterior ao diploma legal supra citado e ainda não contemplado ao tempo do ajuizamento da demanda - Neste sentido: "DIREITO ADMINISTRATIVO – Servidor Público Estadual – Policial Militar – CBPM – Assistência Médico-hospitalar – Associação Cruz Azul de São Paulo – Sentença que condenou a parte ré na obrigação de não fazer, consistente em se abster de desassociar a parte autora, mantendo-a associada com as respectivas contribuições nos percentuais previstos em lei (2% dos vencimentos), além de se abster de interromper qualquer atendimento médico hospitalar de seus dependentes, declarando a cessação de descontos futuros e o ressarcimento dos valores descontados a título de assistência médica hospitalar indicados pelos códigos de nº 800100, 080010 e/ou XXXXX, observada a prescrição quinquenal – Recurso Inominado da Fazenda Pública do Estado de São Paulo - Acerto do r. Julgado - Ressarcimento de Assistência médica prestada aos dependentes – Recurso improvido." (Recurso Inominado Cível nº XXXXX-92.2022.8.26.0361 , 3ª Turma Recursal de Fazenda Pública do Tribunal de Justiça de São Paulo, rel. RICARDO HOFFMANN – j. 14.02.2024) - Ante o improvimento recursal, cabe a condenação da parte recorrente no pagamento de verba honorária, que fixo em 15% sobre o valor da condenação.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DIREITO À SAÚDE - IPSEMG - NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO NA FORMA DE 'HOME CARE' - ATENDIMENTO EXTRA-HOSPITALAR - ARTIGO 85 DA LEI COMPLEMENTAR N. 64 /2002 - NECESSIDADE COMPROVADA - ENFERMEIRO 24 H - DESNECESSIDADE - MULTA DIÁRIA - FIXAÇÃO - POSSIBILIDADE. A assistência médica prestada pelo IPSEMG compreende o atendimento ambulatorial, hospitalar ou extra-hospitalar nos moldes do art. 85 da Lei Complementar n. 64 /2002. Não havendo qualquer ressalva legal, o instituto previdenciário, por ser responsável pela assistência médico-hospitalar de seu segurado, tem o dever de fornecer cobertura das despesas do serviço de internação domiciliar, quando comprovada a existência de enfermidade e a necessidade do tratamento. De acordo com a jurisprudência do STJ: "O serviço de 'home care' (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde e que, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor." ( REsp nº 1.378.707/RJ , DJe 15/6/2015). Para obtenção da efetividade das decisões judiciais, é possível a adoção de medidas cominatórias, inclusive a fixação de multa diária.

CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. SERVIDOR PÚBLICO. Policial Militar inativo. Decisão agravada que acolheu a impugnação oferecida pela Fazenda Estadual e pela São Paulo Previdência – SPPREV, com fundamento na alegação de excesso de execução, e homologou os cálculos por elas apresentados. Inexistência de divergência entre as partes no tocante ao valor do débito principal. Alegação de que a parte exequente não incluiu em seus cálculos os descontos de imposto de renda e de contribuições previdenciária e de assistência médico-hospitalar. Cálculos que estão de acordo com o título executivo. Excesso de execução não configurado. Descontos que serão efetuados por ocasião do pagamento do precatório. Precedentes deste Tribunal. Agravo provido para rejeitar a impugnação.

TUTELA DE URGÊNCIA – Ação de obrigação de fazer, fundada em contrato de assistência médico-hospitalar – Home care – Autora diagnosticada com Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) - Presentes os requisitos exigidos pelo art. 461 , § 3º, do Código de Processo Civil – Relevante fundamento da demanda e justificado receio de ineficácia do provimento final demonstrados – Aplicação da Súmula nº 90, do Tribunal de Justiça/SP - Decisão mantida – Agravo NÃO provido.