Beneficiário em Tratamento em Jurisprudência

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. INOCORRÊNCIA. MÉRITO. REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO EM ROL DA AGENCIA NACIONAL DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE TAXATIVIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. EXIGÊNCIA DE TRATAMENTO POR PROFISSIONAL MÉDICO. - Não se reconhece violação ao princípio da dialeticidade quando a parte apelante, de forma específica, direta e contundente, ataca os pontos que embasaram a sentença proferida pelo Juízo "a quo" - Pela dicção da Lei nº 14.454 , sancionada no dia 21/09/2022, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (REPS), atualizado pela ANS, será apenas a "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde, de modo que o fato de o tratamento prescrito não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário - É descabida a recusa da operadora de plano de saúde em arcar com as despesas de procedimento, tratamento e/ou medicamento, motivadamente prescrito por médico especialista, quando indispensável para o sucesso do tratamento do beneficiário e à preservação da sua vida.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - PACIENTE COM ESCLEROSE MÚLTIPLA - OCRELIZUMAB 300MG - ESSENCIALIDADE AO TRATAMENTO - INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA ABUSIVA. Conforme prevê a Lei nº. 14.454 , nos casos em que o tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente não estiver previsto no rol da ANS, os planos de saúde deverão autorizar a cobertura desde que tenha eficácia comprovada; seja recomendado pela Conitec - Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS ou por alguma entidade especializada de renome internacional. Conforme precedentes do STJ, é abusiva a recusa do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário.

Apelação cível. Plano de saúde empresarial. Cancelamento unilateral promovido pela operadora. Reversão pleiteada pelos beneficiários e pela estipulante. Sentença de procedência. Relação de consumo. Rescisão imotivada. Inadmissibilidade. Aplicação do artigo 13 , parágrafo único da Lei 9656 /98 que se estende aos contratos coletivos com menos de 30 beneficiários. Diferenciação que implicaria em dar tratamento diferente para situações iguais, colocando em desvantagem o consumidor hipossuficiente. Autora empresa de pequeno porte. Seguro saúde abrangia apenas 09 vidas. Situação assemelhada aos contratos familiares. Beneficiários em tratamento, que seriam prejudicados com a ausência de cobertura. Tema 1082 STJ. Apelação não provida.

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela provisória de urgência deferida para que a agravante mantenha o plano de saúde, nas mesmas condições e valores que estão vigentes. Inconformismo. Não cabimento. Requisitos para concessão da tutela de urgência configurados. Beneficiário em tratamento médico. Manutenção do plano de saúde. Obrigação da operadora de manter a cobertura de tratamento de doença em curso de beneficiário, até que haja liberação médica, ainda que haja rescisão de plano coletivo. Observância da tese firmada no julgamento do Tema n. 1082 do e. Superior Tribunal de Justiça. Agravo improvido.

PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C TUTELA ANTECIPADA E PEDIDO DE DANO MORAL. Rescisão unilateral de contrato. Beneficiário com mensalidades adimplidas, em pleno tratamento de câncer no intestino, com necessidade de troca de bolsa de ileostomia. Rescisão indevida que coloca em risco a vida do paciente. Tema Repetitivo 1082. Inteligência do art. 35-C, o qual se aplica aqui por analogia. Dano moral evidenciado por ter a ré conhecimento de que o beneficiário enfrenta tratamento quimioterápico. Montante. Critérios de prudência e razoabilidade. Recurso desprovido.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RESCISÃO UNILATERAL IMOTIVADA. Decisão que concedeu a tutela de urgência para determinar que a requerida promova a continuidade da cobertura contratual do plano de saúde da parte autora. Irresignação da requerida. Plano de saúde coletivo com apenas seis beneficiários da mesma família. Tratamento excepcional como plano familiar. Precedentes do C. STJ. Beneficiário em tratamento médico. Risco de dano caracterizado. Impossibilidade de fixação da multa diária sem limite de incidência. Limitação das astreintes em R$100.00,00 (cem mil reais). Recurso parcialmente provido.

PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL. CANCELAMENTO UNILATERAL. BENEFICIÁRIO EM TRATAMENTO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DAS RÉS. NÃO ACOLHIMENTO. Resilição entre operadora (Central Nacional Unimed) e a administradora de benefícios (Qualicorp) atingindo beneficiário menor em tratamento de autismo. Abusividade. Irregularidade da rescisão. Não foi oferecida alternativa de migração para plano equivalente, sem prazo de carência (RN nº 19/1999 do CONSU). Necessidade. Continuidade do tratamento. Omissão que caracteriza violação ao dever de informação e da boa-fé objetiva. Manutenção do beneficiário no plano de saúde nas mesmas condições vigentes até que as rés procedam a migração para outro plano, individual ou coletivo, asseguradas as mesmas coberturas. Função social do contrato. Dignidade da pessoa humana. Aplicação analógica do art. 13 , parágrafo único , Lei nº 9.656 /98. Tema Repetitivo 1082 /STJ. Sentença mantida. Honorários majorados em 2% (art. 85 , § 11 , CPC ). RECURSOS DESPROVIDOS.

4ª CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO nº XXXXX-48.2021.8.17.2001 AP ELANTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO: M. C. L. M. B. F. RELATOR: Des. Humberto Vasconcelos EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE HAPVIDA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NOS TERMOS DO LAUDO MÉDICO - ASSEGURADO O REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS PELO AGRAVADO COM PROFISSIONAIS HABILITADOS - ADEQUAÇÃO AO IAC Nº XXXXX-81.2019.8.17.9000 – CONDUTA IMPRÓPRIA– DANO MORAL VERIFICADO– ADEQUAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A negativa na autorização de tratamento necessitada pela apelada, à luz do disposto no Código de Defesa do Consumidor , especialmente com base no art. 51 , IV , da Lei nº 8.078 /90, viola o princípio da boa fé objetiva a cláusula de limitação ou restrição os procedimentos médicos, fisioterápicos ou hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, as quais devem ser reputadas como abusivas porquanto, nitidamente, afetam de maneira significativa a própria essência do contrato. 2. O IAC nº XXXXX-81.2019.8.17.9000 (534706-2) ratificou a necessidade de o plano de saúde fornecer o AT e demais terapias, delimitando, ainda, as seguintes balizas: “Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764 /2012 art. 3º , I , III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, devem estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12 , VI , da Lei 9.656 /1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259 /2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12 , VI , da Lei 9.656 /1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259 /2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou; (22507164, autos do processo nº XXXXX-81.2019.8.17.9000 ).”. 3. A Corte cidadã já pacificou entendimento de que a negativa abusiva de tratamento por plano de saúde causa prejuízo moral ao consumidor. 4. Considero o valor arbitrado em sentença para o caso concreto de R$ 3.000,00 (três mil reais) é necessário para o caso em tela pelo que mantenho o valor arbitrado na condenação em dano extrapatrimonial por considerar um valor que traduz a equidade e a prudência exigidas pelos princípios norteadores da reparação mora 5. Honorários recursais cujo percentual fixo em 3% sobre o valor da condenação, de modo que os honorários sucumbenciais arbitrados em 15% (quinze por cento) no primeiro grau ficam majorados para 18% (dezoito por cento). 6. Apelo conhecido e não provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do Recurso de Agravo de Instrumento, acordam os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 4ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco –, à unanimidade de votos, em desprover o recurso, tudo nos termos do voto do Relator e notas taquigráficas, que passam a fazer parte integrante deste aresto. P. e I. Recife, data de registro no sistema. Des. Humberto Vasconcelos Relator

PLANO DE SAÚDE - Rescisão de contrato de plano de saúde coletivo por adesão - Beneficiário em tratamento de doença grave - Em consonância com a tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento sob o rito dos recursos especiais repetitivos (Tema 1082), de rigor reconhecer a obrigatoriedade de garantia da continuidade do tratamento médico garantidor da incolumidade física do autor, até a efetiva alta - Danos morais configurados - Indenização devida - DOS RECURSOS, PROVIDO O DO AUTOR E NÃO PROVIDOS OS DAS RÉS.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RESCISÃO UNILATERAL – RESTABELECIMENTO DO CONTRATO – BENEFICIÁRIO COM TRATAMENTO EM CURSO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – MULTA COMINATÓRIA – VALOR RAZOÁVEL - RECURSO NÃO PROVIDO. Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente que depende do plano para o tratamento de doença grave, deve ser mantida a decisão que determinou o restabelecimento, já que preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC . Aplica-se multa diária como meio coercitivo para o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer (art. 537 do CPC ), e o valor arbitrado não comporta redução quando mostrar-se razoável.