Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas e Hospitalares em Jurisprudência

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COMPLEMENTAÇÃO DE COBRANÇA DE SEGURO OBRIGATÓRIO DPVAT . PRELIMINARES DE FALTA DE INTERESSE DE AGIR E PRESCRIÇÃO AFASTADAS. DESPESAS MÉDICAS COMPROVADAS, DEVER DE RESSARCIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. Comprovadas as despesas médicas, estas devem ser ressarcidas nos termos da Lei 6.194 /74, art. 3º , III , § 2º.

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA TURMA RECURSAL TEMPORÁRIA Recurso Inominado: XXXXX-26.2022.8.11.0015 Classe CNJ: 460 Origem: Juizado Especial Cível e Criminal de Sinop/MT Recorrente (s): Domingos Pereira da Silva Recorrido (s): Estado de Mato Grosso Juiz Relator: Valmir Alaércio dos Santos Data do Julgamento: 30 de maio de 2023 SÚMULA DO JULGAMENTO: RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO NA REDE PRIVADA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DA URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. AUSÊNCIA DE FATO EXCEPCIONAL QUE JUSTIFIQUE A IMEDIATA INTERVENÇÃO MÉDICA. RESSARCIMENTO DOS CUSTOS INDEVIDO. RECURSO IMPROVIDO. 1. Trata-se de ação de ressarcimento de despesas médicas ajuizada pelo autor, ora Recorrente, em desfavor do Estado de Mato Grosso, com o objetivo de compelir o demandado a restituir o valor de R$ 11.489,57, despendido com a realização do procedimento cirúrgico denominado Hérnia Inguinal Direita, realizado na rede particular em 11/02/2022, ante a demora na realização da intervenção cirúrgica por parte do ente público. 2. A jurisprudência pátria entende que para que haja o reconhecimento do dever de ressarcir despesas médicas particulares é necessária a comprovação da negativa de tratamento por parte do ente público, renitência do cumprimento de liminar judicial deferida, ou, ainda, a presença de fato excepcional que justifique a imediata intervenção médica, circunstâncias estas não demonstradas no presente caso, razão pela qual o ressarcimento é indevido, principalmente por falta de comprovação da urgência e ou emergência que teria impedido o aguardo de disponibilização do procedimento pelo ente público. 3. Da análise dos documentos juntados aos autos, verifico que o primeiro pedido realizado pelo autor junto a central de regulação do Estado de Mato Grosso é datado de 28/10/2021 e o segundo 11/11/2021, sendo que a classificação do risco foi de “não urgente”. A cirurgia na rede particular foi realizada em 11/02/2022. Contudo, entre as datas dos pedidos de regulação do procedimento e a data da realização na rede particular, inexiste qualquer laudo médico demonstrando a situação de urgência e emergência que teria impedido o autor de aguardar a disponibilização do procedimento em rede público, ônus que lhe incumbia comprovar. 4. Desta forma, ausente a demonstração de fato excepcional que justifique a imediata intervenção médica, entendo que o ressarcimento é indevido, sobretudo por falta de comprovação da urgência e ou emergência que teria impedido o Recorrente de aguardar a disponibilização do procedimento por parte do ente público. 5. Conforme consta na fundamentação da sentença recorrida: “Portanto, existem três possibilidades que ensejam o dever do Poder Público em ressarcir gastos particulares com saúde: a) negativa de tratamento pelo SUS comprovada, b) fato excepcional a implicar em tratamento imediato ou c) renitência no cumprimento da liminar deferida. Sequer a parte Autora alegou negativa de atendimento, portanto resta descartada a primeira hipótese. Quanto ao fato excepcional a ausência de prontuário médico ou documento equivalente a atestar a emergência na internação torna temerário presumir a ocorrência de fato excepcional a implicar em tratamento imediato. No id.85638454, páginas 7 e 8, o documento está ilegível. Por fim, não há que se falar em renitência, ou seja, a reiterada recusa no cumprimento da decisão judicial, todavia não há que cogitar, porquanto nenhum processo judicial prévio deferindo qualquer medida acautelatória que pudesse garantir a eficácia do procedimento cirúrgico realizado por um particular. Dito isto; não restou demonstrada, por laudos médicos, a necessidade de urgência, particularidade que conduz à ilação inequívoca de que não poderia a requerente passar à frente de pacientes que buscavam procedimento cirúrgico, pois isso descaracterizaria a igualdade, princípio garantido aos cidadãos pela Constituição da Republica Federativa do Brasil . Assim, a despeito das alegações de que fora encaminhado à instituição privada para a realização do procedimento à própria custa, como se não houvesse uma alternativa, tenho que a urgência revelada pelo caso não atingiu intensidade suficiente para justificar a opção de realização da cirurgia pela via particular e a consequente responsabilização do Estado pelo seu custeio”. 6. Nesse sentido é o entendimento da Turma Recursal dos Juizados Especiais do Estado de Mato Grosso: RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE COBRANÇA - PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DO MUNICÍPIO - REJEITADA - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESAS COM PROCEDIMENTO MÉDICO - APLICAÇÃO DE MEDICAMENTO - ALEGAÇÃO DE INÉRCIA DOS ENTES FEDERADOS NO CUMPRIMENTO DE COMANDO JUDICIAL - NÃO COMPROVADA - DANO MATERIAL - INDEVIDO - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. O Município é parte legítima para figurar no polo passivo na reclamação em que se pleiteia o fornecimento de serviços de saúde, uma vez que há obrigação solidária entre União, Estados e Municípios. 2. A jurisprudência pátria admite o direito ao ressarcimento de despesas médicas particulares quando há negativa de tratamento ou quando ocorre fato excepcional que justifique o imediato atendimento por clínica particular, ante a inexistência ou insuficiência do serviço público. 3. Ausente comprovação de que houve negativa de atendimento e fornecimento da medicação no Sistema Único de Saúde, bem como de qualquer fato excepcional que justificasse a aplicação do medicamento pela rede particular, improcede o pedido de ressarcimento de despesas médicas particulares pelo ente público. 4. Recurso conhecido e provido. (N.U XXXXX-48.2022.8.11.0002 , TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Turma Recursal Única, Julgado em 16/05/2023, Publicado no DJE 17/05/2023) RESSARCIMENTO DE GASTOS DISPENDIDOS EM TRATAMENTO MÉDICO PARTICULAR – TRATAMENTO PARTICULAR INICIADO APÓS 4 (QUATRO) DIAS DA SOLICITAÇÃO DO PROCEDIMENTO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – CIRURGIA REALIZADA APÓS 30 DIAS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Inexistindo nos autos prova da negativa do tratamento pelo Sistema Público de Saúde ou, ainda, ao fato excepcional qualificado que exteriorize o imediato tratamento particular, mantém-se a sentença por meio da qual foi julgado improcedente o pedido para condenação do Estado no ressarcimento das despesas médicas em rede particular. (N.U XXXXX-73.2021.8.11.0023 , TURMA RECURSAL CÍVEL, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Turma Recursal Única, Julgado em 04/05/2023, Publicado no DJE 05/05/2023) RECURSO INOMINADO – FAZENDA PÚBLICA – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAS – PLEITO DE RESSARCIMENTO DE VALORES DESPENDIDOS COM A REALIZAÇÃO DE EXAME – SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVENTE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER AJUIZADA ANTERIORMENTE – INFORMAÇÃO NOS AUTOS DE REALIZAÇÃO PARTICULAR DO EXAME ANTES MESMO DO JULGAMENTO DA LIMINAR – AUSÊNCIA DE NEGATIVA OU DEMORA NO ANTENDIMENTO POR PARTE DO ENTE PÚBLICO – RESSARCIMENTO INDEVIDO – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O direito à saúde e, por conseguinte, o direito à própria vida, consubstancia direito fundamental inerente a todo ser humano, de sorte a fazer nascer para os entes federativos o dever de assegurar à sociedade um tratamento de saúde digno. Cumpre ao Estado e/ou ao Município, assegurar a todos cidadãos o direito à saúde, conforme previsão constitucional, o que é feito mediante a prestação do serviço público de saúde, de modo que, em regra o SUS, não é responsável por ressarcir despesas. Para que haja o reconhecimento do dever de ressarcir despesas médicas particulares, a jurisprudência pátria firmou entendimento no sentido de que é necessária a comprovação da negativa de tratamento por parte do ente público, renitência do cumprimento de liminar judicial deferida, ou, ainda, a presença de fato excepcional que justifique a imediata intervenção médica, circunstâncias estas não demonstradas nos autos, de modo que o ressarcimento é indevido, principalmente por falta de comprovação da urgência que teria impedido o aguardo do julgamento da liminar na ação de obrigação de fazer ajuizada anteriormente. Sentença mantida. Recurso desprovido. (N.U XXXXX-51.2019.8.11.0015 , TURMA RECURSAL CÍVEL, LUCIA PERUFFO, Turma Recursal Única, Julgado em 07/12/2021, Publicado no DJE 09/12/2021) 7. A sentença que julgou improcedente o pedido inicial, não merece reparos e deve se mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099 /95. 8. Recurso improvido. Condeno a parte Recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atribuído à causa, suspensa a sua execução em face ao disposto no art. 98 , § 3o do Código de Processo Civil . Valmir Alaércio dos Santos Juiz de Direito – Relator

"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com indenização por danos morais. Pretensão inicial de reembolso integral do valor pago para a realização do procedimento "angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, com implante de Stent", bem assim de indenização por danos morais. Sentença de procedência, para condenar a ré a pagamento de R$36.000,00 relativos ao procedimento médico e R$10.000,00 a título de danos morais. Insurgência da ré. Não acolhimento. REEMBOLSO. Caso em que o autor solicitou a realização de procedimento para colocação de três stents farmacológicos devido a obstruções em múltiplas artérias, não tendo a ré autorizado o procedimento por mais de 10 dias. Entraves burocráticos internos da ré (pedido de nova senha ao prestador) que poderiam ter sido resolvidos por ela. Demora na autorização que equivale à negativa injustificada do procedimento, coberto pelo contrato e essencial ao resguardo da vida do autor. Reembolso integral devido. Precedentes do C. STJ. DANOS MORAIS. Recusa injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, que enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Danos morais bem caracterizados, dado que a demora na autorização equivaleu à recusa de procedimento. Valor fixado que não comporta reparo. Patamar que está em consonância com a jurisprudência desta Corte e da Corte Superior, bem assim com as peculiaridades do caso concreto. Sentença preservada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO." (v. 41931).

PLANO DE SAÚDE – Negativa de reembolso integral de despesas médicas – Cláusula contratual que não foi redigida de maneira clara, exigindo do consumidor conhecimentos técnicos – Operadora de saúde que não logrou demonstrar a exatidão dos cálculos efetuados para o reembolso – Infringência aos arts. 51 , inc. IV , § 1º , inc. I , c.c. art. 6º , inc. III , do CDC - Contrato que deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor – Inteligência do art. 47 , do CDC – Reembolso integral determinado – Sentença mantida – Recurso desprovido.

Apelação Cível. Obrigação de fazer. Dialeticidade. Procedimento cirúrgico. Ressarcimento. Despesas médicas. Urgência. Fila. Longo período. Inércia. Responsabilidade Civil do Estado.Não viola o princípio da dialeticidade o apelo que evidencia o desacerto da sentença e se basta para analisar o conteúdo do recurso.Comprovada a conduta do Estado, evidente o nexo causal entre a falta na prestação do serviço público ante a ausência de realização de procedimento cirúrgico à paciente com risco vermelho de saúde, deve ser compelido a ressarcir as despesas que a apelante obteve em hospital da rede particular.Preliminar rejeitada. Apelo a que se dá provimento. APELAÇÃO CÍVEL, Processo nº 7002223-20.2021.822.0020, Tribunal de Justiça do Estado de Rondônia, 1ª Câmara Especial, Relator (a) do Acórdão: Des. Glodner Luiz Pauletto, Data de julgamento: 16/06/2023

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS HOSPITALARES COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA. ALEGADA EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. NÃO ACOLHIMENTO. PEDIDO DE CIRURGIA CORRETIVA DE CATARATA COM A UTILIZAÇÃO DE LENTES INTRAOCULARES. CLÁUSULA SEGUNDA DO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS QUE ELENCA ENTRE AS "DESPESAS MÉDICAS-HOSPITALARES COBERTAS" OS ATENDIMENTOS MÉDICOS DA ESPECIALIDADE DE OFTALMOLOGIA. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA DO TRATAMENTO PARA CORREÇÃO DE CATARATA, ASSIM COMO OCORRE, POR EXEMPLO, EM RELAÇÃO ÀS "CIRURGIAS DE MIOPIA E HIPERMETROPIA" (EV.21,ANEXO6,P.5/6). ADEMAIS, CORPO INTERNO DA EMPRESA QUE CONFIRMA A COBERTURA PARA O PROCEDIMENTO SOLICITADO. IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA DO PAGAMENTO DAS LENTES CORRETIVAS. ENTENDIMENTO SEDIMENTADO NO SENTIDO DE QUE [.] O PLANO DE SAÚDE PODE ESTABELECER AS DOENÇAS QUE TERÃO COBERTURA, MAS NÃO O TIPO DE TRATAMENTO UTILIZADO, SENDO ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO, TRATAMENTO, MEDICAMENTO OU MATERIAL CONSIDERADO ESSENCIAL PARA SUA REALIZAÇÃO DE ACORDO COM O PROPOSTO PELO MÉDICO. (AGINT NO ARESP XXXXX/PR, RELATORA: MIN.ª NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, J. 25/02/2019). CONCLUSÃO SENTENCIAL QUE ESTÁ EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DAS TURMAS RECURSAIS EM CASOS ANÁLOGOS. DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA PROVA, NO CASO, QUE EM NADA ALTERARIA O RESULTADO DO JULGAMENTO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, NA FORMA DO ARTIGO 46 , DA LEI N. 9.099 /95. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Recurso Inominado. Fornecimento de medicamentos. Descumprimento de determinação judicial em ação ajuizada anteriormente. Reembolso de despesas. Ausência de norma legal que imponha ao Estado o dever de ressarcimento das despesas médicas particulares efetuadas pelos cidadãos. Dever do requerente de pleitear as medidas coercitivas devidas no incidente de cumprimento de sentença. Sentença reformada para julgar improcedente o pedido. Recurso da Fazenda provido.

APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE COBRANÇA DE DAMS DECORRENTE DO SEGURO DPVAT . ACIDENTE OCORRIDO EM 10 DE FEVEREIRO DE 2020. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. CABÍVEL REEMBOLSO DAS DESPESAS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E SUPLEMENTARES (DAMS). SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Cabível reembolso de Despesas de Assistência Médica e Suplementares (DAMS), em virtude de acidente de trânsito quando há comprovação desses custos, consoante disposição do artigo 3º , inciso III , da Lei 6.194 /74. Autora que comprovou que as despesas médicas são provenientes do sinistro. Reembolso devido no importe de R$ 800,00 (oitocentos reais). 2. Honorários recursais incabíveis, eis que se restringem a casos de não conhecimento ou desprovimento do recurso, o que não se vislumbra no caso. 3. Sentença reformada no que tange ao quantum decorrente do reembolso das despesas médicas e suplementares.

Apelação – Ação de cobrança de seguro obrigatório DPVAT - Sentença de parcial procedência - Valor indenizatório proporcional ao grau de invalidez apresentado -Inteligência do art. 3º da Lei n. 6.194 /74 - Aplicação da Súmula 474 do STJ - Prova técnica realizada pelo IMESC - Constatação de invalidez permanente e parcial. Recurso do autor - Pretensão de pagamento de R$ 2.362,00 sob alegação de que não seria possível descontar despesas médicas – Provimento – Despesas de Assistência Médicas e Suplementares (DAMS) que não se confundem com indenização por invalidez permanente, total ou parcial, podendo com ela ser cumulada – Art. 3º , Lei nº 6.194 /74 – Condenação da seguradora ao pagamento de indenização por sequela permanente parcial no percentual reconhecido em perícia – Indenização fixada em R$ 2.362,00 – Recurso provido. Recurso da ré – Pedido de condenação integral do autor ao pagamento de honorários advocatícios – Rejeição – Observância do princípio da causalidade - Sucumbência parcial do autor que não enseja o reconhecimento de sua sucumbência integral – Valor de indenização que só poderá ser apurado após a perícia, sendo irrelevante que o autor tenha postulado pela indenização integral – Recurso desprovido.

APELAÇÃO CÍVEL Nº 166679.38.2013.8.09.0024 (PJD) COMARCA DE CALDAS NOVAS APELANTE: SEGURADORA LÍDER DOS CONSÓRCIOS DO SEGURO DPVAT S/A APELADA: MICHELE DOS SANTOS CAVAEIRO RELATOR: ROBERTO HORÁCIO DE REZENDE ? JUIZ DE DIREITO SUBSTITUTO EM SEGUNDO GRAU EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. DPVAT . I- ACIDENTE DE TRÂNSITO E INVALIDEZ. NEXO CAUSAL EVIDENCIADO. Os documentos produzidos nos autos fazem prova idônea e suficiente do acidente noticiado, dos danos dele advindos e do nexo para com a causa da invalidez da autora. II- DESPESAS MÉDICAS. COMPROVAÇÃO. RESSARCIMENTO DEVIDO. Devidamente comprovadas as despesas médicas, faz jus a autora ao correspondente ressarcimento por parte da seguradora do valor indicado na sentença a este título. III- ÔNUS SUCUMBENCIAIS. ENCARGO EXCLUSIVO DA SEGURADORA RÉ. REFORMA DE OFÍCIO. O fato de o valor da indenização não ter sido fixado no quantum pretendido pela parte autora não acarreta sucumbência recíproca, tampouco significa que a requerente decaiu na maior parte de seu pedido, devendo a Seguradora arcar com os ônus da sucumbência em sua integralidade. IV- HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ADEQUAÇÃO DE OFÍCIO. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. Por se tratar de matéria de ordem pública, levando-se em conta os critérios dispostos nos incisos I a IV do § 2º do artigo 85 do CPC/15 (equivalentes ao art. 20, § 3º, alíneas ?a?, ?b? e ?c? do CPC/73), devem ser arbitrados os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, devidos integralmente à advogada da autora. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA, MAS IMPROVIDA.