Planos de Saúde Carência Apendicite em Jurisprudência

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. APENDICITE. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. DESCABIMENTO. SÚMULA N. 597 /STJ. DANO MORAL E DA MULTA POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. SÚMULA N. 7 /STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A controvérsia tem origem em recusa de cobertura de cirurgia de apendicite prescrita durante atendimento de emergência. 2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 /STJ). 3. Caso concreto em que o prazo de 24 horas de carência havia sido cumprido, sendo abusiva, portanto, a recusa de cobertura da cirurgia de emergência. 4. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7 /STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem, R$ 15.000,00, não se mostra excessivo, a justificar sua redução em recurso especial. 5. O Tribunal de origem condenou a operadora ao pagamento de multa por litigância de má-fé em virtude da "alteração da verdade dos fatos". 6. A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial, a teor da Súmula n. 7 /STJ. 7. Agravo interno a que se nega provimento.

PLANO DE SAÚDE – INDENIZAÇÃO - DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA - INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA – Menor autor diagnosticado com apendicite aguda – Necessidade de internação e cirurgia de urgência - Negativa de cobertura sob a justificativa de cumprimento de carência contratual – Abusividade - Quadro de urgência/emergência que exige carência de apenas vinte e quatro horas – Aplicação dos artigos 12 , inciso V , alínea c e 35-C da Lei nº 9.656 /98 e da Súmula 103 deste E. Tribunal de Justiça - Inaplicabilidade da Resolução 13/98 do Conselho de Saúde de Suplementar (CONSU), a qual estabelece que quando o atendimento de urgência/emergência ocorrer no período de carência, a operadora só terá responsabilidade pela cobertura das 12 (doze) primeiras horas – Norma administrativa que não pode suplantar as determinações contidas na Lei nº 9565/98 e no Código de Defesa do Consumidor - Abusividade da atitude de a ré ao limitar a cobertura do plano de saúde em casos de atendimento de emergência e urgência somente nas primeiras doze horas – Restrição às hipóteses em que são estritamente necessárias a internação e a realização de atendimento mais complexo – Violação aos direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato (artigo 51 , IV , parágrafo 1º , II e III do CDC )– Evidente o abalo psicológico que uma pessoa sofre quando fragilizado pelo seu estado de saúde e se depara com negativa de cobertura para internação e procedimento emergencial - Sentença reformada para condenar a ré em danos morais ora arbitrados em R$ 10.000,00 – Sucumbência total da ré – Ônus sucumbenciais a cargo desta - RECURSO PROVIDO.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE APENDICITE. INTERVENÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA OU AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL CARACTERIZADO. 1. A Lei n. 9.656 /98, no art. 35-C , dispõe que os planos de assistência à saúde têm a obrigatoriedade de cobrir o atendimento para os casos de emergência ou urgência, uma vez que tal quadro implica risco imediato de vida para o paciente. 2. A contratação de empresa de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, porquanto, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação; 3. Mesmo durante o prazo de carência contratual, em se tratando de situação de emergência, o plano de saúde deve providenciar o pronto atendimento do segurado (art. 35-C , Lei n.º 9656 /98, alterada pela Lei n.º 11.935/2011), sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado ( AgRg no AREsp XXXXX/RS , Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, julgado em 04/10/2012, DJe 11/10/2012). 4. A jurisprudência deste Tribunal tem admitido a possibilidade de arbitramento de danos morais em caso de negativa injustificável de cobertura pela operadora do plano de saúde. 5. No caso dos autos, a negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a apelada se encontrava em situação de emergência (apendicite), sendo certo que a demora no início do procedimento cirúrgico em casos tais tende a aumentar os riscos de outras complicações. A negativa ao custeio do atendimento à saúde, nesses casos, configura dano moral compensável. 6. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DEEMERGÊNCIA. APENDICITE AGUDA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DACLÁUSULA RESTRITIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. PRECEDENTES. 1. A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastadaem situações de urgência, como o tratamento de doença grave, pois ovalor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.Precedentes específicos da Terceira e da Quarta Turma do STJ. 2. A jurisprudência desta Corte "vem reconhecendo o direito aoressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa decobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação deaflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vezque, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra emcondição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada".( REsp XXXXX/RN , Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI). 3. Atendendo aos critérios equitativos estabelecidos pelo métodobifásico adotado por esta Egrégia Terceira Turma e em consonânciacom inúmeros precedentes desta Corte, arbitra-se o quantumindenizatório pelo abalo moral decorrente da recusa de tratamentomédico de emergência, no valor de R$ 10.000, 00 (dez mil reais). 4. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

APELAÇÃO CÍVEL ? AUTOS Nº 5254032.68.2018.8.09.0149 Comarca : TRINDADE Apelante : UNIMED COOPERATIVA DE PLANOS DE SAÚDE Apelado : ANTÔNIO GABRIEL CARLOS Relator : Des. Gilberto Marques Filho EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. RESTITUIÇÃO DE QUANTIAS PAGAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. APENDICITE AGUDA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ILEGALIDADE DA RECUSA. DANO MORAL. CARACTERIZADO. QUANTUM. REDUÇÃO. SENTENÇA. PARCIALMENTE REFORMADA. 1 - O STJ consolidou o entendimento de que é abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 2 ? Constatada a urgência decorrente do quadro de Apendicite Aguda , a cobertura pleiteada está apta a ocorrer, não podendo prevalecer a alegação exigência da observância do prazo de carência, devendo os valores despendidos serem reembolsados. 3 - A situação emergencial demonstrada nos autos e a negativa de cobertura do atendimento, configura-se o dano moral, sobremodo porque a aflição psicológica e a angustia sofrida pelo segurado se agrava diante de todo o contexto já vivenciado. 4 - Tendo em vista a fixação do quantum dos danos morais em quantia desarrazoada e desproporcional, levando-se em consideração o caráter compensatório, punitivo e pedagógico, impositivo se faz a redução do valor arbitrado. Apelação conhecida e parcialmente provida.

PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de despesas decorrentes de cirurgia e internação para tratamento de apendicite - Procedência decretada - Alegação da ré de ausência de cumprimento do prazo de carência – escabimento - Cirurgia e internação de urgência, em decorrência do quadro clínico do autor (apendicite aguda) - Obrigação da ré de ressarcir os valores decorrentes da cirurgia (honorários médicos, cirurgião, 1º auxiliar, anestesista e instrumentadora), devidamente comprovados nos autos - Recurso desprovido.

Apelação. Plano de saúde. Negativa de cobertura para realização de cirurgia para apendicite aguda. Reembolso de valores pagos. Legitimidade ativa da paciente tomadora dos serviços, mesmo que tenha sido pago por sua genitora. Preliminar rejeitada. Alegação de não cumprimento de carência contratual. Procedimento de natureza urgente. Comprovação por meio documento médico juntado aos autos. Carência dispensada. Recusa de cobertura abusiva. Inteligência do art. 35-C da Lei nº 9.656 /1998 e da Súmula 103 do TJSP. Procedência mantida. Honorários advocatícios regularmente fixados sobre o valor da condenação. Recursos impróvidos.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC . SÚMULA 469 /STJ. PERÍODO DE CARÊNCIA. APENDICITE AGUDA. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE LIMITA A 12 (DOZE) HORAS A INTERNAÇÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SÚMULA 302 /STJ. SENTENÇA MANTIDA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Súmula 469 /STJ. 2. Em casos de urgência e emergência, o prazo de carência não pode ser superior a 24 (vinte e quatro) horas, conforme previsto no artigo 12 da Lei nº 9.656 /98. 3. A limitação de internação em casos de urgência e emergência ao período de doze horas fere a razoabilidade e apresenta desvantagem exagerada em detrimento da parte mais vulnerável do contrato. Súmula nº 302 /STJ. 4. A recusa arbitrária da operadora do plano de saúde em autorizar a internação da parte para tratamento cirúrgico de urgência enseja a compensação pelos danos morais, pois a negativa de cobertura agravou a aflição psicológica da parte, que já estava debilitado pelas dores que vinha sofrendo em razão da doença (apendicite aguda). 5. Considerando que o quantum indenizatório fixado pelo magistrado revela-se, de fato, proporcional e razoável ao caso concreto, mantenho a indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil). 6. Recurso a que se nega provimento.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REPETIÇÃO DE INDÉBITO CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. EMERGÊNCIA INCONTROVERSA. PRAZO DE CARÊNCIA LIMITADO À 24 HORAS. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEMBOLSO DE DESPESAS DE CONSULTA MÉDICA E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM DOBRO. IMPOSSIBILIDADE. DEVOLUÇÃO NA FORMA SIMPLES. 1. Em casos de urgência/emergência o prazo de carência deve ser limitado a 24 horas da contratação, configurando abusiva a recursa do tratamento. Inteligência dos artigos 12 , inc. V , e 35-C , inc. I , da Lei n. 9.656 /98. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem reconhecendo o direito ao ressarcimento por danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao solicitar autorização para o procedimento cirúrgico, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. 3. Improcede o pleito da autora relacionado à devolução em dobro das despesas realizadas com o procedimento cirúrgico e de consulta, porquanto não se trata de cobrança de dívida já paga, quando se aplica às disposições do artigo 940 do Código Civil . Por outro lado, não caracterizada a má-fé da operadora do plano de saúde, cuja negativa de cobertura teve como suporte interpretação de cláusulas do contrato celebrado. Assim, a devolução das prefaladas despesas deverá ocorrer na forma simples. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA EM PARTE REFORMADA.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APENDICITE AGUDA. PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A "cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" ( AgInt no REsp XXXXX/RJ , Rel. Ministro RAUL ARAÚJO , Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019). 2. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302 /STJ). 3. "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" ( AgInt no REsp XXXXX/SP , Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI , Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023). 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado aos danos sofridos pela parte recorrida, que, mesmo em tratamento urgente, teve o custeio de sua internação negado pelo plano de saúde. 5. Agravo interno a que se nega provimento.