Negativa de Cobertura de Tratamento Home Care em Jurisprudência

PLANO DE SAÚDE - Home care - Abusiva a negativa de cobertura quando o atendimento domiciliar é necessário e insubstituível - Precedentes do STJ - Prova documental a confirmar que o autor efetivamente precisa do home care, a tornar correta a condenação na ré na obrigação de fornecer a respectiva cobertura, que deve abranger exames, medicamentos, materiais, equipamentos, insumos e dieta enteral - Abusiva a pretensão de limitar a duração de terapias multidisciplinares - Abusiva a negativa de cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS sem indicação de alternativas - Ao mesmo tempo em que reconheceu o caráter taxativo do rol da ANS, o STJ reconheceu a obrigatoriedade de cobertura de atendimento não previsto na lista caso nesta ainda não haja outro igualmente eficaz, efetivo e seguro - Danos morais configurados - Indenização devida, comportando majoração - DOS RECURSOS, PROVIDO O DO AUTOR E NÃO PROVIDO O DA RÉ.

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 4. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. 5. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. 6. Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente - idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado - na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. 7. Recurso especial conhecido e provido.

PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DO SERVIÇO HOME CARE. AUTORA IDOSA. CONJUNTO PROBANTE SUFICIENTE. PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA QUANTO AO FORNECIMENTO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM APURADO PELA UTILIZAÇÃO DO MÉTODO BIFÁSICO. RECURSOS NÃO PROVIDOS. Responsabilidade civil objetiva. Teoria do risco do empreendimento. Incabível a relativização da responsabilidade solidária, na medida em que tal entendimento poderia dificultar a efetiva e integral reparação dos danos sofridos pelo consumidor, sem qualquer fundamento legítimo. Falha na prestação do serviço. É abusiva a cláusula que veda o custeio de serviço home care quando a doença está abrangida pelo contrato. Afigura-se inadmissível a recusa de autorização do serviço home care, bem como de sua manutenção na forma como recomendado pelos profissionais médicos que acompanham a autora. Os dissabores experimentados pela autora extrapolaram a seara do mero aborrecimento, vez que não é justo que o consumidor pague as mensalidades do plano de saúde com vistas a obter uma assistência efetiva, e quando dele necessita, tenha seu tratamento recusado. Dano moral in re ipsa. Quantum indenizatório fixado pelo Juízo em R$10.000,00 que não merece redução ou majoração, tendo sido observados os princípios do método bifásico. Recursos conhecidos, mas não providos. Sem majoração dos honorários recursais, considerando a ausência de contrarrazões.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado, como na hipótese. 3. A Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. Agravo interno não provido.

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de cobertura de tratamento Home Care – Sentença de procedência para autorizar o pleno atendimento em regime domiciliar – Inconformismo deduzido pela ré que não merece respaldo – Negativa de cobertura de tratamento home care sob o fundamento de haver expressa previsão contratual quanto à sua exclusão – É vedado à seguradora influir na escolha da melhor forma de tratamento à paciente, cabendo apenas ao médico essa escolha – Inteligência da Súmula nº 90 deste E. TJSP – Ademais a prova pericial demonstrou a necessidade do custeio integral de despesas médicas em domicílio – Entendida a necessidade da enfermagem 24 horas – Necessidade de custeio do tratamento nos mesmos moldes em que o paciente estivesse hospitalizado, e, portanto, integral – Recurso desprovido.

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de tratamento home care sob o fundamento de haver expressa previsão contratual quanto à sua exclusão – Sentença de procedência parcial – Inconformismo da ré – Cerceamento de defesa não configurado e tampouco julgamento ultra petita, nada ensejando a nulidade da sentença - É vedado à seguradora influir na escolha da melhor forma de tratamento ao paciente, cabendo apenas ao médico essa escolha – É indevida a negativa e nula a cláusula contratual restritiva, quando houver expressa indicação médica – Inteligência da Súmula nº 90 deste E. TJSP - Danos morais configurados – Recurso desprovido.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. CITAÇÃO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83 /STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" ( AgInt no AREsp XXXXX/PE , Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021). 2. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" ( AgInt nos EDcl no REsp XXXXX/SP , Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83 /STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura da internação domiciliar. 5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação. 6. Agravo interno desprovido.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. "HOME CARE". NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. DEVER DE INDENIZAR. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA. SÚMULA N. 83 /STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Havendo negativa de cobertura do plano de saúde para "home care", devidamente prescrito por médico, fica configurada abusividade. Além disso, "a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada" ( AgInt no AREsp n. 1.450.651/SP , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/9/2019, DJe 18/9/2019). 2. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 /STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento.

EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO ORDINÁRIA HOME CARE C/C INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - RELAÇÃO DE CONSUMO CARACTERIZADA - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - INTERNAÇÃO DOMICILIAR ("HOME CARE") - PRESCRIÇÃO MÉDICA - NEGATIVA DA OPERADORA - ABUSIVIDADE - DANO MORAL - OCORRÊNCIA - O Código de Defesa do Consumidor aplica-se às relações jurídicas entre a operadora de planos de saúde e os seus usuários - É abusiva a redução e (ou) supressão dos tratamentos prescritos ao segurado de plano de saúde em internação domiciliar ("home care"), especialmente quando houver risco à estabilidade de seu estado de saúde obtido com tratamento dispensado por equipe multidisciplinar formada por profissionais da área de saúde com distintas especialidades - A recusa indevida de cobertura de plano de saúde é causa suficiente de danos morais.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. NEGATIVA DE COBERTURA. SERVIÇO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR DENOMINADO "HOME CARE". PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO QUE CONSTITUI CONTINUIDADE DO TRATAMENTO HOSPITALAR. DISTINÇÃO ENTRE INTERNAÇÃO DOMICILIAR E ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. CLÁUSULA DE NÃO FORNECIMENTO. ABUSIVIDADE. DEVER DE COBERTURA. TRATAMENTO HOME CARE QUE SIGNIFICA A TRANSFERÊNCIA DAS CONDIÇÕES DO HOSPITAL PARA A RESIDÊNCIA DA PACIENTE. FORNECIMENTO DE TÉCNICO DE ENFERMAGEM EM TEMPO INTEGRAL, MEDICAÇÃO PRESCRITA, DIETA ENTERAL, CAMA E COLCHÃO, ASPIRADOR, INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO, INCLUSIVE LUVAS, GAZES, FRALDAS E SERINGAS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. As regras de proteção à vida, à dignidade da pessoa humana e à saúde são verdadeiros princípios constitucionais que irradiam para todo o ordenamento jurídico, especialmente à norma consumerista de 1990 e posteriormente, em 1998, à Lei dos Planos de Saúde (lei nº 9.656 /98). 2. Aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor ao contrato firmado entre as partes, haja vista que o negócio entabulado caracteriza típica relação de consumo, nele divisando-se, perfeitamente, as figuras do fornecedor e do consumidor. 3. In casu, a Unimed Fortaleza se nega a custear integralmente o tratamento domiciliar prescrito para a Autora, atualmente com 90 anos de idade e usuária do plano de saúde desde o ano de 1997, fl. 15, que recebeu alta hospitalar após certo período internada, diante de um quadro clínico de AVC cardioembólico, com fibrilação atrial crônica, que lhe acarretou diversas sequelas motoras, como hemiplegia à direita e disfagia neurogência, afasia, bexiga neurogência, com necessidade de sondagem contínua, tendo como intercorrências pneumonia aspirativa e sepse. 4. A médica assistente asseverou que a paciente é totalmente dependente para atividades habituais, com necessidade de sondagem vesical de demora e sonda nasoenteral para alimentação, correndo risco de sangramento diante do uso contínuo de anticoagulantes. 5. O serviço de Home Care é uma alternativa para paciente que tem indicação médica de internação hospitalar, mediante o qual recebe os cuidados através de equipe qualificada. Estão incluídos no referido serviço o fornecimento de equipamentos, materiais necessários à realização do serviço e suporte técnico (profissionais de saúde). 6. A situação da Autora, bem como a existência de prescrição médica, demonstra indubitavelmente a necessidade de cuidados de profissional habilitado 24 (vinte e quatro) horas por dia, não se tratando de mera comodidade por parte da família, mas de cuidados exigidos que não podem ser dispensados pelo mero cuidador. 7. Além do que, tratando-se de internação domiciliar, deve ser transferida todas as condições do hospital, uma vez que se trata de extensão do tratamento hospitalar, com o fornecimento de cama hospitalar e colchão apropriados, além de aspirador e material próprios, bem como luva, gaze, fraldas, seringas e demais insumos necessários ao tratamento do paciente, conforme prescrição médica. 8. O tratamento ora postulado é o mesmo que teria a parte em caso de hospitalização. Logo, não acarreta ao Apelado nenhum prejuízo a possibilidade de abranger, no plano de saúde, a cobertura do tratamento domiciliar. 9. A prestação de serviços de Home Care engloba ainda, além dos materiais e insumos necessários ao tratamento domiciliar adequado, os relacionados à alimentação e medicação prescritos por médico, sendo devido, no caso, o custeio da alimentação enteral e equipamento necessário à sua manipulação, assim como da medição necessária ao tratamento da paciente. 10. Recurso conhecido e provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do Recurso de Apelação nº XXXXX-11.2016.8.06.0001 em que é apelante Margarida Maria Castro Caldas da Silveira e Apelado Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. ACORDAM os Desembargadores integrantes desta 3ª Câmara de Direito Privado, por unanimidade de votos, em conhecer do presente Recurso de Apelação para julgar-lhe PROVIDO, nos termos do voto do eminente Relator. Fortaleza, 28 de agosto 2019. Desa. Maria Vilauba Fausto Lopes Presidente do Órgão Julgador Des. Sérgio Luiz Arruda Parente Relator