Negativa Injustade Cobertura Securitária Médica em Jurisprudência

APELAÇÃO CÍVEL Nº XXXXX-67.2016.8.17.2001 AP ELANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. ADV: LEONARDO LIMA CLERIER OAB/PE nº 1.408- A APELADO: ANTONIO CAVALCANTI DE ARRUDA ADV: MARILIA DE MORAIS CAVALCANTI OAB/PE 38.295 JUIZ SENTENCIANTE: MARCONE JOSÉ FRAGA DO NASCIMENTO ÓRGÃO JULGADOR: 6ª CÂMARA CÍVEL RELATOR: DES. JOSÉ CARLOS PATRIOTA MALTA EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – DEGENERAÇÃO MACULAR – NEGATIVA DE COBERTURA DA SEGURADORA – RECUSA ILEGÍTIMA – APLICAÇÃO DO CDC – DANO MORAL EVIDENCIADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE NÃO CARECE DE REPARO - APELO DESPROVIDO – SENTENÇA PRESERVADA – DECISÃO UNÂNIME. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos da APELAÇÃO CÍVEL Nº XXXXX-67.2016.8.17.2001 , em que figuram como Apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e como Apelado ANTONIO CAVALCANTI DE ARRUDA , os Senhores Desembargadores componentes da 6ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco acordam o seguinte: “Por unanimidade, negou-se provimento ao recurso de apelação, nos termos do voto do Des. Relator”. Tudo de acordo com o relatório, o voto, e o termo de julgamento, que ficam fazendo parte integrante deste julgado. Recife, de de 2017. Des. José Carlos Patriota Malta Relator

PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO AUTOR DIAGNOSTICADO COM ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM URGÊNCIA DEMORA DA RÉ VERIFICADA ELEMENTOS DOS AUTOS DEMONSTRAM QUE PASSADOS MAIS DE TRINTA DIAS DA SOLICITAÇÃO DO PROCEDIMENTO, A RÉ AINDA MANTINHA TRATATIVAS ACERCA DO MATERIAL A SER UTILIZADO DESCASO DA RÉ COM A SAÚDE DO AUTOR - DEVER DE INDENIZAR CORRETAMENTE RECONHECIDO SENTENÇA INTEGRALMENTE MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. José Carlos Patriota Malta Avenida Martins de Barros , 593, 4º andar, Santo Antônio, RECIFE - PE - CEP: 50010-230 - F:() APELAÇÃO CÍVEL Nº XXXXX-93.2014.8.17.2001 APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL ADV: BRUNO BEZERRA DE SOUZA OAB/PE Nº 19.352 APELADO: HELIO SOARES DE PAULA ADV: ERICK RAMOS CASTRO DE SOUZA OAB/PE 29.912 JUIZ SENTENCIANTE: MARCONE JOSÉ FRAGA DO NASCIMENTO ÓRGÃO JULGADOR: 6ª CÂMARA CÍVEL RELATOR: DES. JOSÉ CARLOS PATRIOTA MALTA EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM INJEÇÕES INTRAVÍTREAS DE ANTIANGIOGÊNICO (RANIBIZUMAB/LUCENTIS)– NEGATIVA DE COBERTURA DA SEGURADORA – RECUSA ILEGÍTIMA – APLICAÇÃO DO CDC – DANO MORAL EVIDENCIADO - APELO DESPROVIDO – SENTENÇA PRESERVADA – DECISÃO UNÂNIME. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos da APELAÇÃO CÍVEL Nº XXXXX-93.2014.8.17.2001 , em que figuram como Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como Apelado HELIO SOARES DE PAULA , os Senhores Desembargadores componentes da 6ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco acordam o seguinte: “Por unanimidade, negou-se provimento ao recurso de apelação, nos termos do voto do Des. Relator”. Tudo de acordo com o relatório, o voto, e o termo de julgamento, que ficam fazendo parte integrante deste julgado. Recife, de de 2017. Des. José Carlos Patriota Malta Relator

Agravo interno. Direito Civil e Direito do Consumidor. Contrato de seguro saúde. Reembolso. Negativa indevida de cobertura pela seguradora. Existência de direito ao reembolso em conformidade com cláusula contratual. Caracterização do dano moral. Fisioterapias pulmonares que eram imprescindíveis à vida do segurado. Situação de fragilidade física e psíquica devida à moléstia. Ofensa de cunho extrapatrimonial em violação à boa-fé e ao contrato. Precedentes do STJ e do TJRJ. Recurso a que se nega provimento.

PLANO DE SAÚDE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO ATENDIMENTO EMERGENCIAL APLICAÇÃO DO ARTIGO 12 , INCISO VI , DA LEI 9.656 /98 - DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA - ADEQUADA FUNDAMENTAÇÃO INTELIGÊNCIA DO ART. 252 DO REGIMENTO INTERNO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO. RECURSO IMPROVIDO.

PLANO DE SAÚDE RECUSA INDEVIDA POR PARTE DA RÉ EM CUSTEAR CIRURGIA DE CLAVÍCULA, PREVISTA NO CONTRATO AUTOR TEVE DE RECORRER AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DANO MORAL CONFIGURADO APLICAÇÃO DO CDC , POR FORÇA DA SÚMULA 469 DO STJ REFORMA PARCIAL DA R. SENTENÇA APENAS NO QUE SE REFERE AO VALOR INDENIZATÓRIO, QUE NÃO PODE CONSISTIR EM ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA DA PARTE PREJUDICADA, NEM MESMO PARECER IRRISÓRIO PARA O OFENSOR. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

CIVIL. RECURSO ESPECIAL. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. NEGATIVA INJUSTADE COBERTURA SECURITÁRIA MÉDICA. CABIMENTO. 1. Afigura-se a ocorrência de dano moral na hipótese de a parte, jáinternada e prestes a ser operada - naturalmente abalada pelanotícia de que estava acometida de câncer -, ser surpreendida pelanotícia de que a prótese a ser utilizada na cirurgia não seriacusteada pelo plano de saúde no qual depositava confiança há quase20 anos, sendo obrigada a emitir cheque desprovido de fundos paragarantir a realização da intervenção médica. A toda a cargaemocional que antecede uma operação somou-se a angústia decorrentenão apenas da incerteza quanto à própria realização da cirurgia mastambém acerca dos seus desdobramentos, em especial a altahospitalar, sua recuperação e a continuidade do tratamento, tudo emvirtude de uma negativa de cobertura que, ao final, se demonstrouinjustificada, ilegal e abusiva. 2. Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não sejacausa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência do STJ vemreconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos dainjusta recusa de cobertura securitária médica, na medida em que aconduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia noespírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora,já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com asaúde debilitada. 3. Recurso especial provido.