Pleito Autoral para Fornecimento de Cirurgia em Jurisprudência

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS - PLANO DE SAÚDE - AUTOR DIAGNOSTICADO COMO PORTADOR DE VOLUMOSO TUMOR CEREBRAL INTRAVENTRICULAR - NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRURGIA - ATENDIMENTO DE URGÊNCIA - DEMORA NA LIBERAÇÃO DO PROCEDIMENTO - ILEGALIDADE - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - MINORAÇÃO DO QUANTUM ARBITRADO – DESCABIMENTO - OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1- Na hipótese em apreço, a operadora de plano de saúde demandante/apelante se insurge contra a sentença do Juízo a quo que julgou procedente o pleito autoral, determinando que as promovidas, UNIMED FORTALEZA e UNIMED NORTE/NORDESTE, autorizassem imediatamente o procedimento cirúrgico prescrito, bem como condenou as demandadas, solidariamente, a pagar ao autor a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) relativa aos danos morais. 2- Da detida análise da documentação colacionada aos autos, observa-se que o suplicante foi diagnosticado como portador de volumosos tumor cerebral intraventricular (fls. 28-62), com evolução para hidrocefalia, sonolência, cefaleia intensa e vômitos (laudos médicos às fls. 26-27), necessitando, com urgência, de intervenção cirurgia, com o fito de minimizar as possíveis e imprevisíveis intercorrências decorrentes da grave patologia, inclusive o risco de morte. Vislumbra-se, ainda, que a parte promovida nega-se a liberar as guias de cirurgia, sob a justificativa de que necessita de 10 dias úteis para a análise do pedido, o que seria excessivo diante da gravidade da patologia. 3- Em que pese as razões desenvolvidas pela recorrente no presente recurso quanto a ausência de negativa, é de reconhecer que não merece acolhimento o apelo manejado, uma vez que a mera demora injustificada na autorização de procedimento é considerado como recusa. 4- Em se tratando de urgência e emergência é obrigatória a cobertura do procedimento pelo plano de saúde ao beneficiário, devendo a sua liberação ser imediata (artigo 35-C , II , da Lei nº 9.656 /98 c/c artigo 3º, XIV, da Resolução Normativa nº 259 da Agência Nacional de Saúde). 5- A demora injustificada do plano de saúde em autorizar a realização de procedimento de urgência configura o dano moral passível de reparação, tendo em vista a angústia e impotência do beneficiário, além do risco de complicações à sua saúde. 6- Nesse sentido, a jurisprudência tem o entendimento de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa a cobrir o tratamento médico emergencial ou de urgência, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. 7- O arbitramento do valor da indenização por dano moral deve ser realizado com observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, atentando-se para o grau de culpa e para o porte econômico das partes. Na hipótese em apreço, o valor fixado em R$10.00,00 (dez mil reais), a ser pago solidariamente pelas duas suplicadas, não comporta redução, razão pela qual não merece acolhimento o pedido subsidiário de minoração do valor arbitrado. 8- Recurso conhecido e improvido. Decisão de piso mantida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, em conformidade com o voto da e. Relatora.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. CIRURGIA PARA REPARAÇÃO DO FÊMUR. MATERIAL FORNECIDO DIVERSO DO QUE FOI SOLICITADO PELO MÉDICO CONVENIADO. Apelação cível interposta de sentença que julgou improcedente o pleito autoral. 1. A responsabilidade civil dos planos de saúde é cabível na hipótese de fornecimento de materiais inadequados. 2. Não obstante a perícia tenha concluído pela possiblidade do material primeiramente utilizado, resta incontroverso que o material solicitado para a realização da cirurgia era outro. Incidência da Súmula 211 do TJRJ. 3. Última cirurgia que foi realizada com o material anteriormente solicitado, em razão de sua resistência maior. 4. Danos morais in re ipsa, fixados no valor de 8.000,00, em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade e que se aproximam da indenização fixada em casos análogos. 5.Provimento do recurso.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. CIRURGIA PARA REPARAÇÃO DO FÊMUR. MATERIAL FORNECIDO DIVERSO DO QUE FOI SOLICITADO PELO MÉDICO CONVENIADO. Apelação cível interposta de sentença que julgou improcedente o pleito autoral. 1. A responsabilidade civil dos planos de saúde é cabível na hipótese de fornecimento de materiais inadequados. 2. Não obstante a perícia tenha concluído pela possiblidade do material primeiramente utilizado, resta incontroverso que o material solicitado para a realização da cirurgia era outro. Incidência da Súmula 211 do TJRJ. 3. Última cirurgia que foi realizada com o material anteriormente solicitado, em razão de sua resistência maior. 4. Danos morais in re ipsa, fixados no valor de 8.000,00, em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade e que se aproximam da indenização fixada em casos análogos. 5.Provimento do recurso.

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. CONTROVÉRSIA QUANTO AO LOCAL PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA (AMBIENTE HOSPITALAR OU AMBIENTE AMBULATORIAL/CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO). RETIRADA DOS SISOS EM AMBIENTE HOSPITALAR EM RAZÃO DE ESTAREM PRÓXIMOS AOS NERVOS FACIAIS. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. SÚMULA 11 DA ANS E RESOLUÇÃO Nº 428, DE 7/11/2017. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. In casu, a operadora de plano de saúde HAPVIDA, ora apelante, se insurge contra a sentença do Juízo a quo que julgou procedente o pleito autoral, impondo à promovida a obrigação de fazer consistente na autorização e custeio da cirurgia de retirada dos dentes sisos em ambiente hospitalar, conforme relatórios e documentos odontológicos que acompanham a inicial. 2. A sentença de procedência parcial restou prolatada corretamente, vez que baseada em prova inequívoca da verossimilhança da alegação inicial, comprovada pelos documentos de fls. 14-15, a qual reside no fato de que o procedimento cirúrgico bucomaxilofacial requerido não se trata de procedimento meramente odontológico, posto que deve ser realizado em ambiente hospitalar e com anestesia geral, enquadrando-se, pois, no conceito de atendimento hospitalar. 3. Ademais, em que pese as razões desenvolvidas pela recorrente no presente recurso e não obstante a natureza ser ou não odontológica, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em sua SÚMULA NORMATIVA 11, de 20/08/2007, e na RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 428, de 7/11/2017, entendeu que as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem cobrir as cirurgias bucomaxilofaciais, inclusive internações hospitalares. 4. Desta feita, restando devidamente comprovada a indicação médica da necessidade de intervenção em âmbito hospitalar, o que deve prevalecer é o tratamento mais adequado ao beneficiário do plano de saúde, de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes, com as coberturas convencionadas, no prazo estabelecido pela legislação aplicável, sendo, no caso, obrigatória a cobertura do atendimento nos moldes prescrito, tal como aquela em que há o risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 5. Nesse sentido, são os Precedentes: TJ-PR - APL: XXXXX20138160017 PR XXXXX-83.2013.8.16.0017 (Acórdão), Relator: Juiz Humberto Gonçalves Brito, Data de Julgamento: 17/08/2020, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 17/08/2020; (TJ-PR – APL: XXXXX20188160148 PR XXXXX-83.2018.8.16.0148 (Acórdão), Relator: Desembargadora Vilma Régia Ramos de Rezende, Data de Julgamento: 12/09/2019, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 13/09/2019; e TJ-CE – AGV: XXXXX20108060001 CE XXXXX-21.2010.8.06.0001 , Relator: INACIO DE ALENCAR CORTEZ NETO, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 17/08/2015. 6. Recurso conhecido e improvido. Decisão de piso mantida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para NEGAR-LHE PROVIMENTO, em conformidade com o voto da e. Relatora.

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE CONSULTA MÉDICA, EXAMES, PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MEDICAMENTOS – PLEITO AUTORAL DE TRATAMENTO MÉDICO COMPLETO – RESPONSABILIDADE DO ESTADO – DIREITO À SAÚDE GARANTIDO PELA CF (ART. 196) – ALEGAÇÃO DE PEDIDO GENÉRICO AFASTADA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Não há falar em condenação genérica quando a pretensão da autora sobre a qual gira a controvérsia diz respeito ao direito à saúde, que se concretiza com a obrigação do ente público em fornecer o tratamento médico adequado e necessário ao tratamento da patologia que acomete a paciente.

Apelação Cível. Responsabilidade Civil. Ação de Obrigação de Fazer, com pedido de tutela de urgência. Autor alega que necessita com urgência da cirurgia de varizes dos membros inferiores e restauração do fluxo venoso, sendo tal procedimento negado pelo ente público. Sentença que julga improcedente o pleito autoral. Recurso interposto pela parte autora, postulando a reforma da sentença, com condenação do réu ao fornecimento da cirurgia indicada ao seu caso. É dever constitucional do poder público garantir a saúde de todos os cidadãos. Art. 196 da CRFB . Responsabilidade solidária existente entre a União, Estado e Município. Dignidade da Pessoa humana. Autor que comprova ser portador de varizes de grosso calibre de membros inferiores bilateral associado a dermatoesclerose e insuficiência grave de veia safena direita, apresentando risco de trombose venosa, necessitando da realização da cirurgia. Insuficiência de recursos do requerente evidenciada. Condicionamento da realização do procedimento à apresentação de laudo médico emitido por profissional do SUS que se mostra descabido, inexistindo em nosso ordenamento jurídico qualquer norma que preveja tal condição. Sentença que se reforma para condenar o réu a providenciar a cirurgia necessária, devendo o autor, contudo, se submeter previamente, ao risco cirúrgico e apresentar os exames necessários à realização da cirurgia que lhe forem solicitados pelo cirurgião. PROVIMENTO AO RECURSO.

RECURSO INOMINADO. SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. ESTADO DO PARANÁ. PLEITO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE VETRECTOMIA EM OLHO DIREITO. DIABETES MELLITUS COM RETINOPATIA DIABÉTICA PROLIFERATIVA DE ALTO RISCO. DESCENTRALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE QUE NÃO AFASTA COMPETÊNCIA SOLIDÁRIA DOS ENTES. LEGITIMIDADE DO ESTADO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE O MUNICÍPIO POSSUI O DEVER DE CUSTEAR A CIRURGIA. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR REJEITADA. PROCEDIMENTO DISPONÍVEL NO SUS. PARTE AUTORA QUE NECESSITA DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA EM CARÁTER URGENTE. IMPOSSIBILIDADE DE AGUARDAR A FILA DO SUS. CLÁUSULA DE RESERVA DO POSSÍVEL NÃO APLICÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR - 4ª Turma Recursal - XXXXX-91.2017.8.16.0105 - Loanda - Rel.: Juíza Manuela Tallão Benke - J. 11.07.2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ODONTOLÓGICA. TUTELA DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DO DIREITO. AUSÊNCIA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Os requisitos para concessão da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil . 2. A probabilidade de direito deve ser entendida como uma primeira e sumária análise das provas juntadas aos autos, as quais acarretem um possível êxito do pleito autoral. 3. Nos termos da Resolução 465 /2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, o plano de saúde de modalidade hospitalar deve garantir a cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, para a segmentação hospitalar, bem como a estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar. 4. Não se vislumbra a probabilidade do direito se necessária a dilação probatória a fim de se verificar a real necessidade do tratamento proposto bem como se as cirurgias requeridas necessitam de suporte hospitalar para a sua realização. 5. Agravo de Instrumento conhecido e não provido.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLEITO AUTORAL DE INTERNAÇÃO E CIRURGIA. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB ALEGAÇÃO DE COBERTURA AMBULATORIAL ¿ HIPOSSUFICIÊNCIA E NECESSIDADE DA CIRURGIA QUE RESTARAM COMPROVADAS ¿ SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA ¿ PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA ¿ INTELIGÊNCIA DO ART. 35-C DA LEI Nº 9.656 DE 1998 ¿ GARANTIA CONSTITUCIONAL DO ACESSO À SAÚDE ¿ INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE OBJETIVANDO A REFORMA DO JULGADO ¿ DECISÃO QUE NÃO SE MOSTRA TERATOLÓGICA, CONTRÁRIA À LEI OU À PROVA DOS AUTOS. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 59 DO TJRJ. RECURSO DESPROVIDO.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC . ENUNCIADO DA SÚMULA 608 DO STJ. FORNECIMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. LAQUEADURA TUBÁRIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO JUNTO COM O PARTO. NEGATIVA DA RÉ. MENÇÃO GENÉRICA DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO CONSTA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DOS PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO. ACERVO PROBATÓRIO QUE JUSTIFICA O PLEITO AUTORAL. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.