Recusa da Cobertura em Jurisprudência

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. DANOS MORAIS. SÚMULAS 7 E 83 /ATJ. 1. A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3. Agravo interno não provido.

Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. Autor com doença grave. Recusa na cobertura de exame de ressonância magnética multipramétrica de próstata prescrito pelo médico responsável. Incidência do Código de Defesa do Consumidor . Abusividade reconhecida. Inteligência das Súmulas 95 e 102 do TJSP. Irrelevância de o exame não constar no rol instituído pela ANS. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando do paciente a possibilidade da realização do exame prescrito e, em consequência, eleição do melhor tratamento. Dano moral. Ocorrência. Questão sumulada e pacificada pela jurisprudência. Beneficiário que sofre de gravíssima patologia e necessita do exame para melhor acompanhamento e tratamento. Indenização por danos morais devida e que deve ser mantida no patamar de R$ 10.000,00, com incidência de correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e juros moratórios de 1% ao mês desde a data do evento danoso (Súmula 54 do STJ), de acordo com os parâmetros deste Colegiado. Sucumbência recursal fixada. Apelo desprovido.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5 . Agravos internos não providos.

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. Recusa indevida de cobertura de cirurgia. Sentença de parcial procedência. Insurgência do autor exclusivamente quanto à rejeição do pedido de indenização por danos morais Incorreção. Recusa indevida de atendimento do autor apta a ensejar dano moral. Conduta da ré resultou no adiamento do procedimento cirúrgico. Indevido prolongamento do sofrimento do paciente. Dano Moral. Ocorrência. Indenização fixada no valor de R$10.000,00, adequado às funções compensatória e preventiva dos danos morais, à vista das peculiaridades do caso concreto. Recurso provido.

RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER JULGADA IMPROCEDENTE EM PRIMEIRO GRAU DE JURISDIÇÃO - MANUTENÇÃO EM SEDE DE APELAÇÃO - INSURGÊNCIA DA CONSUMIDORA - CUSTEIO DE TRATAMENTO POR MEIO DE FERTILIZAÇÃO IN VITRO - INVIABILIDADE - ESCÓLIO JURISPRUDENCIAL PACÍFICO DAS TURMAS QUE COMPÕEM A SEGUNDA SEÇÃO. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015 :1.1. Salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento médico de fertilização in vitro. 2. Caso concreto: ausente cláusula autorizando a cobertura do tratamento de fertilização in vitro, impõe-se a negativa de provimento do recurso especial. 3. Recurso especial desprovido.

CONSTITUCIONAL. FEDERALISMO E RESPEITO ÀS REGRAS DE DISTRIBUIÇÃO DE COMPETÊNCIA. ART. 1º, INCISO § 1º, DA LEI 9.394/2010, DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO. IMPOSIÇÃO DE PRAZO PARA AUTORIZAÇÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS OU JUSTIFICATIVA PARA A NEGATIVA POR PARTE DE OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE. INCONSTITUCIONALIDADE JÁ DECLARADA PELO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL EM RELAÇÃO AO CAPUT DO MESMO ARTIGO. USURPAÇÃO DA COMPETÊNCIA LEGISLATIVA PRIVATIVA DA UNIÃO EM MATÉRIA DE DIREITO CIVIL, CONTRATUAL E POLÍTICA DE SEGUROS (ART. 22 , I E VII , DA CF ). PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. 1. As regras de distribuição de competências legislativas são alicerces do federalismo e consagram a fórmula de divisão de centros de poder em um Estado de Direito. Princípio da predominância do interesse. 2. A Constituição Federal de 1988, presumindo de forma absoluta para algumas matérias a presença do princípio da predominância do interesse, estabeleceu, a priori, diversas competências para cada um dos entes federativos, União, Estados-membros, Distrito Federal e Municípios, e, a partir dessas opções, pode ora acentuar maior centralização de poder, principalmente na própria União ( CF , art. 22 ), ora permitir uma maior descentralização nos Estados-membros e nos Municípios ( CF , arts. 24 e 30 , inciso I ). 3. O custeio de exames e procedimentos cirúrgicos realizados pelos conveniados das empresas de plano de saúde se insere no núcleo essencial das atribuições e serviços prestados pelas operadoras previamente estabelecidos em contrato. Relação contratual que se rege a partir de normas de competência da União Federal. Precedentes. 4. O caput do art. 1º da Lei 9.394/2010, do Estado do Espírito Santo, ao estabelecer o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para que as empresas autorizem ou não as solicitações de exames e procedimentos cirúrgicos em seus conveniados que tenham mais de 60 (sessenta) anos, padece de vício de inconstitucionalidade formal, por usurpação da competência privativa da União para legislar sobre Direito Civil e política de seguros (art. 22 , I e VII , da CF ). 5. Ação Direta julgada procedente.

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. PREVALÊNCIA DA DISPOSIÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DANO MORAL CONFIGURADO E MODERADAMENTE DIMENSIONADO. DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1. A incidência do Código de Defesa do Consumidor nos contratos relativos a plano de saúde, como em toda relação de consumo, obriga a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade da avença. 2. Sendo a finalidade do seguro saúde garantir ao paciente o tratamento indispensável à preservação da saúde, é considerada abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura de exame, como o de ressonância magnética, necessário ao diagnóstico de doença que conta com a devida cobertura, especialmente porque, diante de sua natureza limitativa da cláusula, deveria vir em destaque para alertar o consumidor sobre a exata extensão e abrangência do pacto. 3. Assim, havendo cobertura contratual para a doença que aflige o consumidor, é ilícita a recusa de cobertura referente a exames necessários ao procedimento médico regularmente prescrito, especialmente em se tratando de situação de risco para a paciente e por ser o exame a única opção de diagnóstico avançado para a doença em questão. 4. A recusa de cobertura contratual em situações tais surpreende o consumidor, já evidentemente combalido emocional e fisicamente pelo problema grave de saúde, o que causa dissabor juridicamente relevante e constitui causa eficiente para gerar danos morais. 5. Valor do dano moral fixado moderadamente e em observância à razoabilidade e proporcionalidade, não merecendo a pretendida redução. 6. Desprovimento do recurso.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA FUNERÁRIA - NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONFIGURADA - DEVER DE REPARAÇÃO - DANO MORAL - QUANTUM INDENIZATÓRIO - RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - OBSERVÂNCIA - SENTENÇA MANTIDA. 1. Configura falha na prestação do serviço a negativa indevida de cobertura de assistência funerária contratada pelo consumidor, pautada em cláusula manifestamente abusiva por violar a boa-fé objetiva e restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato, ameaçando o seu próprio objeto. 2. A recusa ilegítima de assistência funeral agrava a situação de sofrimento e aflição psicológica do contratante do serviço, configurando lesão moral indenizável. 3. Para a fixação do valor da indenização por danos morais deve ser considerada a dupla finalidade do instituto, cujos objetivos são, por um lado, coibir a repetição do ato ilícito e, por outro, compensar pecuniariamente a vítima pelo sofrimento psicológico vivenciado, de forma moderada e justa, sem, contudo, constituir fonte de lucro indevido. 4. Recurso desprovido.

PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR AFASTADA. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAMES, PET-CT NEUROLÓGICO E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PARAMÉTRICA DA PRÓSTATA. IMPOSSIBILIDADE. Plano de saúde. Prescrição médica de exames para confirmação de hipóteses diagnósticas de Demência de Alzheimer e tumor na próstata. Recusa indevida de cobertura. Incidência da Lei nº 8.078 /90, conforme sumulado pelo E. STJ. Exame expressamente previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Súmulas do Tribunal. Sentença mantida. Recurso não provido.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. PRETENSA AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COMPLETO, INCLUINDO O FORNECIMENTO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS ESPECÍFICOS, SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. TUTELA DE URGÊNCIA NEGADA PELO JUÍZO A QUO E CONCEDIDA NO TRIBUNAL DE JUSTIÇA. INCONFORMISMO DO AUTOR. ANÁLISE DO MÉRITO 1. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ART. 47 DO CDC E PREMISSA DA SÚMULA 469 DO STJ. 2. NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE CONSUBSTANCIADA EM INÚMERAS EXIGÊNCIAS E SUBMISSÕES DO PEDIDO MÉDICO À ANÁLISE DE SUCESSIVAS JUNTAS MÉDICAS. FUNDAMENTOS EVASIVOS E SEM ESCLARECIMENTO DOS CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO PARA O DEFERIMENTO. EVIDENTE ATITUDE PROCRASTINATÓRIA. ABUSIVIDADE. IMOTIVADA RECUSA DE COBERTURA PARA OS MATERIAIS CIRÚRGICOS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE, ESSENCIAIS PARA O SUCESSO DO PROCEDIMENTO E PARA CURA DO PACIENTE. FLAGRANTE CONTRASSENSO DA OPERADORA DIANTE DA PRÉVIA AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. 3. ADEMAIS, NÃO COMPETE À OPERADORA DE SAÚDE DEFINIR QUAL TRATAMENTO MÉDICO É RECOMENDADO AO SEGURADO, INCLUÍDO O TIPO DE MATERIAL CIRÚRGICO QUE MELHOR APROVEITA AO CASO DE SUA PATOLOGIA. CASSAÇÃO DEFINITIVA DA DECISÃO AGRAVADA. MEDIDA QUE SE IMPÕE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.