Recusa Ilícita em Jurisprudência

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA ILÍCITA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC . 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP , Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido.

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA ILÍCITA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC . 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP , Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido.

PLANO DE SAÚDE. Autor (a época dos fatos com 6 de meses de vida) diagnosticado com "estenose pulmonar de grau moderado e cia tipo ostium secundum". Internação necessária. PERÍODO DE CARÊNCIA QUE NÃO SUBSISTE DIANTE DA GRAVIDADE DO QUADRO. Inteligência dos artigos 12 , V , c e 35-C , II , da Lei nº 9.656 /98, das Súmulas nº 95 , 103 e 105 deste Tribunal e da 597 do STJ. Precedentes. Procedência. Condenação da ré de arcar com as despesas. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE QUANDO DA CONTRATAÇÃO. Súmula 609 do STJ. Informações clínicas recebidas pela representante do autor que somente foram constatadas posteriormente por atendimento médico prestado. Ademais, a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. Precedentes. DANO MORAL caracterizado. Manutenção do valor fixado (R$10.000,00). Proporcional e razoável. RECURSO IMPROVIDO.

APELAÇÃO – FORNECIMENTO DE ÁGUA – RECUSA À INSTALAÇÃO – DÉBITOS ANTERIORES - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – APELO DA RÉ. 1. FORNECIMENTO DE ÁGUA – Autora que, na condição de nova locatária de determinado imóvel, obteve recusa da ré ao fornecimento de serviços de água e esgoto, sob o fundamento de que haveria débitos anteriores – Recusa ilícita – Obrigação que ostenta natureza pessoal e que deve ser satisfeita perante o real beneficiário do serviço prestado – Ré que se limitou a impor à autora a responsabilidade pelo insucesso do procedimento de transferência de débitos, quando, em verdade, a pretensão deduzida pretendia a inexigibilidade destes e a imediata prestação dos serviços públicos essenciais. 2. DANOS MORAIS - Serviço essencial, indispensável à vida com dignidade – Peregrinação do consumidor perante prestadores de serviço, públicos ou privados, que não pode passar impune – Indenização fixada na origem em R$ 8.000,00 (oito mil reais) – Verba arbitrada com razoabilidade e de acordo com as peculiaridades do caso concreto. SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

CIVIL - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE FÁRMACOS - REGISTRO NA ANVISA - RECUSA ILÍCITA - REEMBOLSO DEVIDO Mostra-se ilícita a negativa da operadora de plano de saúde a fornecer medicamentos devidamente registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, razão pela qual o reembolso dos valores custeados particularmente pelo segurado é medida que se impõe. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME - NÃO PREENCHIMENTO DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) - IRRELEVÂNCIA - EXPRESSA EXCLUSÃO - INEXISTÊNCIA - COBERTURA OBRIGATÓRIA - RESSARCIMENTO NECESSÁRIO Sendo o caso de enfermidade devidamente coberto pelo contrato de plano de saúde, a recusa da operadora mostra-se descabida, devendo haver o ressarcimento do paciente, ainda que ele não tenha efetivamente preenchido a diretriz de utilização prevista no rol de procedimentos e eventos em saúde vigente à época do evento. DANO MORAL - OCORRÊNCIA - SITUAÇÃO DE EXTREMO RISCO - COMPENSAÇÃO DEVIDA 1 O descumprimento de cláusula contratual, por si só, não enseja o abalo psíquico justificador de indenização por dano moral. No entanto, em se tratando de contrato de plano de saúde, em que a violação ao direito do beneficiário ocasionou-lhe penúria e sofrimento em razão da extrema urgência que o seu estado de saúde reclamava, o gravame autoriza a reparação extrapatrimonial. 2 Na fixação do valor dos danos morais deve o julgador, na falta de critérios objetivos, estabelecer o quantum indenizatório com prudência, de maneira que sejam atendidas as peculiaridades e a repercussão econômica da reparação, devendo esta guardar proporcionalidade com o grau de culpa e o gravame sofrido. (TJSC, Apelação Cível n. XXXXX-62.2014.8.24.0090 , da Capital, rel. Luiz Cézar Medeiros , Quinta Câmara de Direito Civil, j. 09-10-2018).

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. REINTEGRAÇÃO DE POSSE. CONTRATO DE COMODATO DE BEM IMÓVEL. PRAZO INDETERMINADO. RECUSA ILÍCITA DE DEVOLUÇÃO DO BEM. ESBULHO CONFIGURADO. APELO DESPROVIDO. Comprovada a celebração de contrato verbal de comodato de bem imóvel por tempo indeterminado, bem como a notificação extrajudicial da comodatária para devolução do bem em prazo razoável. 2. Decorrido o prazo sem restituição do bem, configurado o esbulho possessório, sendo de rigor o deferimento da proteção pleiteada pelo apelado.

APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUTORA DIAGNOSTICADA COM CÂNCER - LINFOMA FOLICULAR NÃO-HODGKIN. NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM QUIMIOTERAPIA. RECURSO DA RÉ: NEGATIVA AMPARADA EM COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CTP) PARA DOENÇA PREEXISENTE, QUE PREVÊ CARÊNCIA DE 24 MESES. NÃO CABIMENTO. EMERGÊNCIA DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE JUSTIFICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. INCIDÊNCIA DO PRAZO MÁXIMO DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS PARA COBERTURA. INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 12, INCISO V, ALÍNEA c, E 35–c DA LEI nº 9.656 /1998. RECUSA ILÍCITA. DEVER DE COBERTURA EVIDENCIADO. RECURSO DA AUTORA: DANOS MORAIS não CONFIGURADOS. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE (FÍSICO E PSÍQUICO) DA PACIENTE. SENTENÇA MANTIDA. ÔNUS SUCUMBENCIAIS INALTERADOS. HONORÁRIOS RECURSAIS CABÍVEIS EM FAVOR DO PATRONO DE AMBAS AS PARTES. PREQUESTIONAMENTO. OBSERVÂNCIA DO ART. 1025 DO CPC . RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO.RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR - 9ª C.Cível - XXXXX-39.2020.8.16.0017 - Maringá - Rel.: DESEMBARGADOR ARQUELAU ARAUJO RIBAS - J. 14.03.2022)

AÇÃO DE COBRANÇA – SEGURO DE VIDA – "DOENÇAS GRAVES" – Autora acometida de neoplasia maligna de mama - Sentença de procedência – Recurso da seguradora ré – Pedido de afastamento de cobertura ao argumento de doença preexistente e alegação de omissão intencional da segurada em prestar informações acerca de seu real estado de saúde – Não acolhimento – Seguradora que não exigiu exames médicos prévios à contratação, tampouco comprovou a má-fé da segurada - Recusa ilícita – Incidência da Súmula 609 do C. STJ - Pagamento da indenização devida – Segurada, ademais, que à época da contratação (06.03.2020), não estava acometida de neoplasia maligna de mama – Exame anatomopatológico realizado em 06.05.2014 indicava apenas "aspectos morfológicos suspeitos para carcinoma mamário", não confirmando a doença - R. sentença de procedência mantida - Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO.

"Plano de saúde. Blefaroplastia. Recusa de cobertura, sob alegação de tratamento ou cirurgia estética. Contratante acometido de ptose palpebral e lagoftalmo. Comprovação documental da perda funcional do globo ocular, tanto pela visão prejudicada, como pela suscetibilidade a patologias oculares outras. Procedimento que se caracterizou pela recuperação de funcionalidade de órgão, não estético. Inteligência de Resolução Normativa nº 338 da ANS. Cobertura necessária. Recusa ilícita. Recurso não provido."