Tribunal de Justiça de Santa Catarina TJ-SC - Apelação Cível: XXXXX-62.2014.8.24.0090

- REEMBOLSO DEVIDO Mostra-se ilícita a negativa da operadora de plano de saúde a fornecer medicamentos devidamente registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, razão pela qual o reembolso dos valores custeados particularmente pelo segurado é medida que se impõe. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME - NÃO PREENCHIMENTO DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) - IRRELEVÂNCIA - EXPRESSA EXCLUSÃO - INEXISTÊNCIA - COBERTURA OBRIGATÓRIA - RESSARCIMENTO NECESSÁRIO Sendo o caso de enfermidade devidamente coberto pelo contrato de plano de saúde, a recusa da operadora mostra-se descabida, devendo haver o ressarcimento do paciente, ainda que ele não tenha efetivamente preenchido a diretriz de utilização prevista no rol de procedimentos e eventos em saúde vigente à época do evento. DANO MORAL - OCORRÊNCIA - SITUAÇÃO DE EXTREMO RISCO - COMPENSAÇÃO DEVIDA 1 O descumprimento de cláusula contratual, por si só, não enseja o abalo psíquico justificador de indenização por dano moral. No entanto, em se tratando de contrato de plano de saúde, em que a violação ao direito do beneficiário ocasionou-lhe penúria e sofrimento em razão da extrema urgência que o seu estado de saúde reclamava, o gravame autoriza a reparação extrapatrimonial. 2 Na fixação do valor dos danos morais deve o julgador, na falta de critérios objetivos, estabelecer o quantum indenizatório com prudência, de maneira que sejam atendidas as peculiaridades e a repercussão econômica da reparação, devendo esta guardar proporcionalidade com o grau de culpa e o gravame sofrido. (TJSC, Apelação Cível n. XXXXX-62.2014.8.24.0090, da Capital, rel. Luiz Cézar Medeiros, Quinta Câmara de Direito Civil, j. 09-10-2018).