Supressão do Plano de Assistência Médica em Jurisprudência

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. XXXXX-26.2020.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A Advogado (s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: JESSICA BEATRIZ FONSECA LOPES SILVA Advogado (s):FERNANDA VIEIRA SANTOS ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. CANCELAMENTO. LEGITIMIDADE ATIVA DO USUÁRIO. RESCISÃO. POSSIBILIDADE. INOBSERVÂNCIA DOS REGULAMENTOS. NECESSIDADE DE BOA-FÉ NA EXECUÇÃO E EXTINÇÃO DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. APELAÇÃO IMPROVIDA. Cabe destacar que há na hipótese do plano coletivo empresarial uma estipulação em favor de terceiro. Assim, a pessoa jurídica estipulante funciona apenas como uma intermediária, ou uma mandatária, dos beneficiários do seguro-saúde. Deste modo, é manifesta a legitimidade ativa dos usuários de plano de saúde coletivo, não sendo óbice o fato de a contratação ter sido intermediada por estipulante. Neste sentido, o artigo 436 do Código Civil . Ademais, sendo os beneficiários os destinatários finais dos serviços prestados, não podem ser impedidos de buscar o restabelecimento do vínculo com a operadora. Trata-se de interesse juridicamente protegido dos usuários do plano de saúde coletivo. Destarte, não acolho a preliminar de ilegitimidade ativa. Embora seja possível a rescisão unilateral de contrato de plano de saúde coletivo por adesão ou empresarial, devem ser observadas algumas condições, de ordem legal e contratual, pois, do contrário, não se poderá falar em exercício regular de direito por parte da operadora. A Resolução CONSU nº 19 /99 assegura ao universo de beneficiários do Plano de Saúde Coletivo, na hipótese de rescisão unilateral do contrato, a inserção em plano de saúde na modalidade individual, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. No entanto, no aviso de rescisão enviado pela apelante, esta deixou de oferecer plano individual ou familiar aos beneficiários. A recorrente limita-se a dizer que, caso os beneficiários contratem novos planos ou seguros, a portabilidade de carências será mantida. Destarte, resta claro que a recorrente deixou de adotar as medidas obrigatórias de preservação dos direitos dos usuários do plano de saúde. Impende ressaltar que a apelada, quando surpreendida pelo cancelamento do seu plano de saúde estava grávida, de modo que necessitava de assistência médica contínua. Desta forma, não se pode olvidar que, especialmente na situação da apelada, o cancelamento plano de assistência médica, de maneira unilateral e abrupta, sem obediência aos termos regulamentares, configura verdadeira afronta aos princípios da lealdade e boa-fé, que devem orientar as relações contratuais. Importa registrar que a atuação do plano de saúde recorrente que cancela unilateralmente o serviço, sem disponibilizar alternativa ao usuário que apresenta necessidade atual de utilização dos serviços médicos configura lesão aos direitos da personalidade. Em se tratando de dano moral, cabe ao julgador proporcionar à vítima satisfação na justa medida do abalo sofrido, arbitrando a indenização de forma moderada e equitativa, sempre atento às circunstâncias do caso concreto, evitando que se converta a compensação por danos morais em instrumento de captação de vantagem ou lucro descabido. Nestas circunstâncias, tem-se por incabível a redução da indenização por dano moral fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) pela magistrada de piso. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº XXXXX-26.2020.8.05.0001 em que é apelante BRADESCO SAÚDE S/A e apelada JESSICA BEATRIZ FONSECA LOPES SILVA, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator. Salvador, .

PLANO DE SAÚDE CONCEDIDO PELO EMPREGADOR. SUPRESSÃO UNILATERAL. ILICITUDE. As vantagens ajustadas pelas partes incorporaram-se ao contrato de trabalho do empregado, não podendo ser posteriormente alteradas em prejuízo ao trabalhador, diante do contido no artigo 468 da CLT . Constatado, na hipótese, que a reclamada concedeu plano de assistência médica ao reclamante e aos seus dependentes, a posterior supressão unilateral de tais direitos, sem respaldo legal ou normativo, configura alteração contratual ilícita.

AGRAVO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. RECURSO DE REVISTA INTERPOSTO SOB A ÉGIDE DAS LEIS Nº 13.015 /2014, 13.105 /2015 E 13.467 /2017 . INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS DECORRENTES DA SUPRESSÃO DO PLANO DE SAÚDE . Infere-se do acórdão recorrido que a supressão do plano de assistência médica ocorreu justamente no momento em que o autor mais necessitava do referido benefício para o tratamento da sua saúde e da sua família, causando-lhe sofrimento, angústia e privações. Além disso, está claro que o empregado teve que arcar com as despesas do tratamento de seu dependente durante o período em que permaneceu sem o plano de saúde. Comprovada a existência dos requisitos essenciais ao reconhecimento do direito à indenização postulada, faz jus o trabalhador à indenização por danos morais e materiais. Os preceitos de lei e da Constituição invocados estão intactos e a divergência jurisprudencial está superada pela atual, notória e iterativa jurisprudência desta Corte, o que atrai o óbice do art. 896 , § 7º , da CLT e da Súmula 333 do TST. Agravo conhecido e desprovido .

RECURSO ORDINÁRIO. CSN. MUDANÇA DE PLANO DE SAÚDE. De conformidade com o ACT que serviu de fundamento para o pedido inicial, a CSN se obrigou apenas a fornecer plano de assistência médica e hospitalar aos seus empregados e dependentes, o que importa em afirmar que não há vedação ou restrição ao direito discricionário da empregadora de decidir sobre a operadora do plano de saúde, não restando configurada, como quer fazer crer o reclamante, qualquer alteração contratual lesiva, haja vista que não houve supressão do benefício e tampouco restou comprovada a sua redução.

Ação direta de inconstitucionalidade. 2. Artigos 3º; 9º, § 5º; 11; 16; 19, §§ 1º e 2º; 23; 37; 42, § 2º; da Lei 1.327 de 31 de julho de 2019 – Lei de Diretrizes Orçamentárias do Estado de Roraima. 3. Vício de iniciativa. Violação à liminar deferida na ADI 5946 , de minha relatoria, que suspendeu a vigência da EC 61/2018 à Constituição do Estado de Roraima. Inconstitucionalidade por arrastamento. 4. Medida cautelar deferida pela Presidência do STF para suspender a eficácia das expressões “Universidade Estadual de Roraima”, constante do art. 3º, caput; art. 9º, § 5º; art. 16, caput; art. 19, §§ 1º e 2º; art. 23; art. 37; e art. 42, § 2º; e “e 154”, constante do art. 11, todos da Lei nº 1.327/2019 do Estado de Roraima. 4. Inconstitucionalidade do art. 154, §§ 1º, 3º, 4º e 5º, da Constituição estadual de Roraima, na redação dada pela EC 61/2018 declarada no julgamento de mérito da ADI 5946 , rel. Min. Gilmar Mendes, Plenário, Sessão Virtual de 14 a 21 de maio de 2021. 5. Violação ao princípio da separação dos poderes. Usurpação de competência do Poder Executivo. Precedentes. 6. Ação direta de inconstitucionalidade julgada parcialmente procedente, nos termos da medida liminar anteriormente deferida.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. IPE-SAÚDE. MEDICAMENTOS QUIMIOTERÁPICOS. 1. O Plano de Assistência Médica do Instituto de Previdência do Estado do Rio Grande do Sul abrange a cobertura de (I) emergências, (II) consultas médicas, (III) serviços complementares, (IV) tratamento ambulatorial e (V) tratamento hospitalar. Art. 9º da Resolução n.º 21/79 do IPE. O critério utilizado para a definição dos tratamentos de saúde oferecidos pelo Plano de Assistência Médica é o da exclusão. Estão descartados, expressamente, apenas os atendimentos psiquiátricos e as cirurgias plásticas estéticas ou não éticas (artigos 41 e 42 da Resolução n.º 21/79). 2. Não tendo o tratamento oncológico sido expressamente excluído da cobertura do IPE-SAÚDE, falta amparo legal à recusa da autarquia previdenciária em custear o fornecimento de medicamentos quimioterápicos prescritos por médico vinculado ao Plano de Assistência Médica. Hipótese em que estão presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano para a concessão da tutela de urgência. Art. 300 do CPC .Recurso desprovido.

E M E N T A AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS NÃO COMPROVADOS. PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA DA INFRAERO - PAMI. MANUTENÇÃO VITALÍCIA DA FORMA DE CUSTEIO DO PLANO. AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL. RECURSO PROVIDO. I. No caso concreto, os autores, ora agravados, foram desligados da INFRAERO nos anos de 2009, 2013, 2016, 2017 e 2018. Narram, na petição inicial, que se desligaram da empresa mediante adesão ao Programa de Incentivo a Transferência ou a Aposentadoria - PDITA que, em consonância com o Acordo Coletivo de Trabalho 2009/2010 e posteriores, prevê a manutenção vitalícia do Plano de Assistência Médica da INFRAERO - PAMI, nos moldes de custeio então vigentes, segundo o qual não há obrigatoriedade de pagamento de mensalidade ou taxa de administração, mas tão-somente o pagamento de percentual de participação quando de sua utilização. Entretanto, argumentam que o Acordo Coletivo de Trabalho 2018, embora tenha mantido a concessão vitalícia do Plano de Saúde aos seus ex-empregados, alterou a forma de custeio do plano, implantando a mensalidade cumulada à coparticipação do uso, em afronta ao direito adquirido dos autores. Neste diapasão, alegam os autores que a crescente supressão dos direitos dos aposentados à assistência à saúde viola o direito adquirido e o ato jurídico perfeito dos ex-empregados e aposentados que aderiram ao PDITA, nos termos do artigo 5º , inciso XXXVI , da CF e artigo 6º do Decreto 4.657/1942, razão pela qual pleitearam a concessão da tutela de urgência, para a manutenção das condições do benefício PAMI – Plano de Assistência Médica Infraero nos exatos moldes do PDITA então vigentes quando do desligamento dos autores da empresa, bem como que a empresa se abstenha de efetuar a cobrança da contribuição mensal, mas tão somente o percentual de coparticipação de acordo com a utilização, nos termos do parágrafo 13, da cláusula 48 do ACT de 2011/2012. II. Inicialmente, constata-se das informações ora destacadas pela agravante que foi celebrado com o Sindicato Nacional dos Empregados em Empresas Administradoras de Aeroportos (SINA), em 03/12/2019, novo Acordo Coletivo de Trabalho (ACT 2019/2021), no qual foi efetuada a alteração da sistemática do plano de saúde ofertado pela empresa, o PAMI, ressaltando-se que tal mudança foi amplamente debatida no Procedimento de Mediação Pré-Processual n.º TST-PMPP- XXXXX-23.2019.5.00.0000 , com a participação do SINA e intervenção do Ministério Público do Trabalho e do Vice-Presidente do Tribunal Superior do Trabalho, que mediou as negociações e homologou o ACT. No referido Acordo Coletivo de Trabalho 2019/2021, o PAMI deixou de funcionar sob a modalidade de autogestão e a sistemática de custeio até então vigente foi substituída pelo auxílio de assistência à saúde de caráter indenizatório, com início em 01/02/2020, mediante o credenciamento de empresas gestoras de plano de saúde para absorver os beneficiários do PAMI, consignado o prazo de 30 (trinta) dias para a migração para o novo plano, com isenção de carência. Neste contexto, denota-se que a parte agravante não deixou de prestar a devida assistência à saúde aos ex-empregados e aposentados pela empresa, conforme previsto no PDITA. III. Ademais, consoante consta da Cartilha do Programa de Incentivo a Transferência ou a Aposentadoria - PDITA de 2009, 2012 e 2018, fica garantida aos empregados que aderirem ao PDITA a manutenção de utilização do PAMI, sujeitando-se, contudo, às mudanças de sistemática de utilização do plano que porventura ocorram, in verbis: “9.5 - Programa de Assistência Médica da Infraero - PAMI: utilização por 12 (doze) meses, a contar da data do desligamento, do Programa de Assistência Médica da Infraero - PAMI, extensivo aos dependentes regularmente cadastrados no PAMI no dia anterior ao primeiro dia de divulgação do PDVI, com participação de 50% (cinquenta por cento). Para o empregado que se enquadre nas situações dos parágrafos 7º e 8º da cláusula 48 do Acordo Coletivo de Trabalho em vigor fica garantida a utilização do PAMI pelas regras estabelecidas nos citados parágrafos; 9.5.1 - Perderá direito à utilização do PAMI o beneficiário que deixar de efetuar o ressarcimento dos valores relativos à participação no caso de custeio do Programa nas datas estipuladas pela Empresa. Em caso de mudança de sistemática de utilização do PAMI oferecida aos empregados, os beneficiados neste item também ficarão sujeitos às alterações que porventura ocorram.” (PDITA 2009; no mesmo sentido, itens 9.1 e 9.2 do PDITA 2012 e itens 7.4 e 7.4.1 do PDITA 2018) IV. Sendo assim, embora seja garantido aos empregados que aderirem ao PDITA o direito de usufruir do plano de saúde da empresa, não há previsão de que a sistemática de utilização, o que inclui a forma de custeio pelo beneficiário, será mantido de forma vitalícia. No mais, já decidiu o STJ no sentido de que "Mantidos a qualidade e o conteúdo de cobertura assistencial do plano de saúde, não há direito adquirido a modelo de custeio, podendo o estipulante e a operadora redesenharem o sistema para evitar o seu colapso (exceção da ruína), desde que não haja onerosidade excessiva ao consumidor ou a discriminação ao idoso". V. Por fim, com relação à instauração do INQUÉRITO CIVIL nº 001821.2019.10.000/4, perante o Ministério Público do Trabalho, sob a alegação de indícios de irregularidades na extinção do plano de assistência médica, verifica-se dos documentos acostados pela agravante nos autos de origem que tal procedimento foi arquivado. Destarte, considerando que, a princípio, não há comprovação de direito adquirido à sistemática de custeio do PAMI, bem como o ACT 2019/2021, celebrado com o Sindicato Nacional dos Empregados em Empresas Administradoras de Aeroportos (SINA) no âmbito da Justiça do Trabalho, garantiu a manutenção da assistência médica aos aposentados, mediante o pagamento de valor mensal a título de auxílio-saúde, deve ser reformada a r. decisão agravada, para afastar a tutela de urgência deferida. VI. Agravo de instrumento provido.

SUPRESSÃO DE BENEFÍCIOS. PLANOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. Os benefícios concedidos por liberalidade do empregador incorporam-se ao contrato de trabalho e a sua supressão constitui alteração contratual in pejus, vedada pelo art. 468 da CLT . De outro lado, é irrelevante a questão da natureza jurídica do benefício, pois qualquer benefício fornecido pelo empregador implica a impossibilidade de alteração quando houver a integração ao contrato de trabalho. Com efeito, a questão envolvendo a natureza jurídica da parcela é matéria afeta apenas à discussão sobre a integração ou não do valor correspondente ao benefício, com consequências na apuração de haveres contratuais e resilitórios, mas isto não afasta a obrigação da manutenção do benefício, já que as matérias não se confundem. TRT DA 2ª REGIÃO/SP. PROCESSO N.º XXXXX-97.2020.5.02.0038 (RECURSO ORDINÁRIO). 12ª TURMA. RELATOR FLÁVIO LAET

ADMINISTRATIVO. SERVIDOR. PAMI - PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA INFRAERO. PDITA - PROGRAMA DE INCENTIVO À TRANSFERÊNCIA OU À APOSENTADORIA. ADESÃO. MANUTENÇÃO. I. A alegação de que o agravado não comprovou a condição de usuário do plano de assistência médica deve ser veiculada e apreciada pelo juízo a quo - cuja jurisdição ainda não se esgotou -, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do juiz natural. II. Em juízo de cognição sumária, são suficientes os comprovantes de pagamento de contribuição mensal relativa ao Programa de Assistência Médica (PAMI) e a comunicação endereçada ao agravado pela INFRAERO. III. A despeito disso, é de se ratificar o pronunciamento do juízo a quo - mais próximo das partes e do contexto fático -, porque, se, de um lado, milita em favor do Poder Público a presunção de legitimidade do ato administrativo (que tem lastro em processo de negociação trabalhista pautado em proposta formulada em conjunto com o Tribunal Superior do Trabalho e que se encontra em vias de um desfecho consensual); de outro, a manutenção das condições do plano de assistência médica é medida de cautela que visa a garantir a utilidade da prestação jurisdicional, evitando prejuízo irreparável ao agravado. Agravo de instrumento improvido.