TJPE decide que planos de saúde devem custear tratamento multidisciplinar especializado de pessoas com Transtorno do Espectro Autista de forma integral.

É a primeira vez que um tribunal estadual realiza um julgamento para uniformização de entendimento sobre coberturas de tratamento de pessoas com Transtorno do Espectro Autista por planos de saúde, o que causa grande impacto para toda sociedade e judiciário pernambucano.

A Seção Cível, do TJPE, julgou o Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000, na última terça-feira, 26/07/2022, decidindo que os planos de saúde devem custear o Tratamento Multidisciplinar Especializado de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive em ambiente domiciliar e escolar, bem como as terapias ditas especiais, desde que realizadas por profissionais de saúde.

Destaca-se que um Incidente de Assunção de Competência (IAC) é um instrumento jurídico por meio do qual se solicita o redirecionamento da competência de julgamento questões de direito de um órgão colegiado para outro quando há muitas ações com o mesmo tema.

No caso em espécie, o pedido de Assunção de Competência foi feito pelo desembargador Frederico Ricardo de Almeida Neves devido ao número de processos sobre a matéria junto ao TJPE, que de acordo com o Núcleo de Gerenciamento de Precedentes e Ações Coletivas (NUGEP) do tribunal, há 387 processos no judiciário pernambucano.

O julgamento do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000 teve como objetivo discutir sobre a questão dos limites do tratamento dos planos de saúde das crianças com autismo, quais os tratamentos os planos de saúde deveriam cobrir e se os planos deveriam cobrir o tratamento num ambiente escolar e domiciliar.

Ainda, teve como objeto a questão relativa ao dano moral decorrente da negativa e justificativa dos planos.

Em decisão unânime e inédita no Brasil, o pleno do Tribunal de Justiça de Pernambuco (TJPE) fixou a seguinte tese sobre o tema:

1. Para coberturas dos procedimentos que envolvam tratamento dos beneficiários com TEA a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicada pelo médico assistente, nos termos da RN 465/2021 da ANS, com redação dada pela RN 539/2022, inclusive em ambiente escolar e domiciliar;
2. Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos indicados pelo médico, devem estar de acordo com a legislação específica das profissões e regulamentação dos seus respectivos conselhos profissionais;
3. Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicada pelo médico caberá o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular;
4. O reembolso será: a) nos termos do contrato, consoante previsto no artigo 12 da Lei 9656/98, para os casos em que mesmo havendo prestador credenciado o beneficiário optar por realiza-lo em rede particular; b) integral, no prazo de 30 dias, quando a operadora descumprir o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador na rede conveniada; c) integral, no prazo de 30 dias, na hipótese em que por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário for obrigado a pagar os custos do atendimento.
5. A simples negativa do custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento de TEA enseja reparação por danos morais.
6. As terapias especiais – hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área da saúde tem a obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de saúde.
7. Comprovada a inaptidão ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais indicadas pelos médicos assistentes para tratamento de paciente com TEA caberá o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular.

Importante destacar que em relação ao número de sessões, a Resolução Normativa de 539 da ANS já determinava o atendimento ilimitado, desde que haja prescrição por médico assistente:

"Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

As teses acima fixadas pelo TJPE vinculam todo o judiciário pernambucano, de modo que demandas que tratam do tema deverão seguir o que foi determinado pela Seção Cível, em seus integrais termos.