Reembolso de Despesas Médica por Negativa de Cobertura em Jurisprudência

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE - DOENÇA NEUROLÓGICA DEGENERATIVA - PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS - PRESCRIÇÃO DECENAL - PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA - PROCEDIMENTO ESPECÍFICO - EQUIPE ESPECIALIZADA - URGÊNCIA DEMONSTRADA - RELATIVIZAÇÃO DA LIMITAÇÃO DOS RISCOS - RESPONSABILIDADE DA SEGURADORA CARACATERIZADA - REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS - CABIMENTO - LIMITAÇÃO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE. EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE - DOENÇA NEUROLÓGICA DEGENERATIVA - PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS - PRESCRIÇÃO DECENAL - PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA - PROCEDIMENTO ESPECÍFICO - EQUIPE ESPECIALIZADA - URGÊNCIA DEMONSTRADA - RELATIVIZAÇÃO DA LIMITAÇÃO DOS RISCOS - RESPONSABILIDADE DA SEGURADORA CARACATERIZADA - REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS - CABIMENTO - LIMITAÇÃO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE - DOENÇA NEUROLÓGICA DEGENERATIVA - PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS - PRESCRIÇÃO DECENAL - PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA - PROCEDIMENTO ESPECÍFICO - EQUIPE ESPECIALIZADA - URGÊNCIA DEMONSTRADA - RELATIVIZAÇÃO DA LIMITAÇÃO DOS RISCOS - RESPONSABILIDADE DA SEGURADORA CARACATERIZADA - REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS - CABIMENTO - LIMITAÇÃO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE. EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE - DOENÇA NEUROLÓGICA DEGENERATIVA - PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS - PRESCRIÇÃO DECENAL - PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA -- PROCEDIMENTO ESPECÍFICO - EQUIPE ESPECIALIZADA - URGÊNCIA DEMONSTRADA - RELATIVIZAÇÃO DA LIMITAÇÃO DOS RISCOS - RESPONSABILIDADE DA SEGURADORA CARACATERIZADA - REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS - CABIMENTO - LIMITAÇÃO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE - Não havendo previsão legal específica de prescrição para o reembolso de valores suportados a título de despesas médicas, em decorrência da negativa do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento a que foi submetido o consumidor, aplica-se o prazo prescricional de 10 anos, previsto no artigo 205 do Código Civil , não se mostrando crível o plano de saúde estabelecer um prazo diverso de tal prazo prescricional legal - Verificando-se que a parte autora se desincumbiu do encargo de demonstrar a necessidade de realização de procedimento urgente em hospital não credenciado, para o tratamento de doença neurológica degenerativa, já que o procedimento deveria ser feito com equipe especializada, cabe ao plano de saúde custear a referido procedimento, relativizando-se as limitações do contrato, com base nos princípios da proteção da confiança nas relações privadas - Evidenciada a necessidade do tratamento buscado pela parte autora, mostra-se descabida a negativa de cobertura pela requerida, no entanto, a restituição das despesas com os procedimentos realizado deve ser limitada à tabela estabelecida pela ré, nos termos do art. 12 , VI, da LPS.

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA INJUSTIFICADA E INJUSTA – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – DANO MORAL IN RE IPSA – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência exemplos dessa segurança contratual dada aos consumidores. 2. A recusa injustificada e indevida pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de procedimento cirúrgico, em caráter de urgência, enseja a caracteriza de dano moral in re ipsa por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

PLANO DE SAÚDE – Negativa de reembolso integral de despesas médicas – Cláusula contratual que não foi redigida de maneira clara, exigindo do consumidor conhecimentos técnicos – Operadora de saúde que não logrou demonstrar a exatidão dos cálculos efetuados para o reembolso – Infringência aos arts. 51 , inc. IV , § 1º , inc. I , c.c. art. 6º , inc. III , do CDC - Contrato que deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor – Inteligência do art. 47 , do CDC – Reembolso integral determinado – Sentença mantida – Recurso desprovido.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. SENTENÇA IMPROCEDENTE. RECURSO DA AUTORA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. INDEFERIMENTO ADMINISTRATIVO DO REEMBOLSO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS E "PLANEJAMENTO VIRTUAL 3D". PROCEDIMENTOS REALIZADOS POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO COM COBERTURA DO PLANO. TESE DESCONSTITUÍDA EM CONTESTAÇÃO. AUSÊNCIA DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. REALIZAÇÃO DE CONSULTAS E PROCEDIMENTO EM CIDADE DISTINTA E PLANEJAMENTO PRÉVIO INCOMPATÍVEIS COM A ALEGADA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. NEGATIVA AMPARADA PELO ART. 12 , VI , DA LEI N. 9.656 /98 E ENTENDIMENTO PACÍFICO DO STJ. PROCEDIMENTO DE PLANEJAMENTO SEM COBERTURA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE IMPRESCINDIBILIDADE PARA O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO. CONFECÇÃO DE PROTÓTIPO QUE NÃO CARACTERIZA EXAME OU OUTRA SITUAÇÃO COMPREENDIDA NA SÚMULA NORMATIVA 11 DA ANS. RECUSA DA RÉ LEGÍTIMA. PLEITO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE ILÍCITO. DEVER DE REPARAÇÃO INEXISTENTE. SENTENÇA MANTIDA. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO DESPROVIDO.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO DE CIRUGIA ROBÓTICA - CONDIÇÃO DE URGÊNCIA - INEXISTÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO - PROCEDIMENTO REALIZADO NA REDE PARTICULAR - REEMBOLSO - CABIMENTO - VALOR INTEGRAL DA DESPESA - DANO MORAL - OCORRÊNCIA. - Não havendo na área de abrangência do plano de saúde, hospital ou profissional capacitado para a realização de procedimento de urgência, é dever da operadora oferecer ao beneficiário do referido plano condições para a realização do procedimento do qual ele necessita, ainda que em outra região que não a da área de abrangência do plano - O reembolso das despesas feitas por segurado de plano de saúde deve ocorrer em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras - Inexistindo profissionais credenciados para os tratamentos requeridos, deverá haver reembolso integral do valor pago - A recusa indevida de cobertura de plano de saúde é causa suficiente de danos morais.

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer – Pretensão de reembolso de despesas médicas – Sentença de procedência – Insurgência de operadora de saúde – Rejeição – Contrato anterior à Lei nº 9.656 /98 – Aplicabilidade, contudo, do Código de Defesa do Consumidor – Abusividade da negativa – Expressa indicação médica – Reembolso integral devido – Ausência de informações claras acerca dos cálculos de reembolso contidos no contrato – Ré que não impugnou as alegações de que o hospital em que internada a autora integrava a rede referenciada ao plano de saúde, ou que o contrato foi firmado na modalidade de "livre escolha" – Precedentes do TJSP – Honorários advocatícios bem fixados – Sentença mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.

Apelações Cíveis DO AUTOR E DA RÉ –OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA JULGADA PARCIALMENTE PROCEDENTE – AUTOR PORTADOR DE síndrome de down/trissomia 21 (CID 10: Q90) e pelo transtorno do espectro autista – TEA (CID 10: F84.0) – INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – SÚMULA 608 DO STJ – PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO – INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA COMBATENDO O DEVER DE REEMBOLSO POR DESPESAS MÉDICAS EM REDE NÃO CREDENCIADA, BEM COMO O FORNECIMENTO DE TRATAMENTOS EXCLUÍDOS DO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS)– PLEITO DE REEMBOLSO DE DESPESAS REALIZADAS PELO BENEFICIÁRIO FORA DA REDE CREDENCIADA – IMPOSSIBILIDADE – EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS – EXAMES MÉDICOS FORNECIDOS EM TERRITÓRIO ESTRANGEIRO QUE ESTÃO FORA DA COBERTURA NACIONAL DO PLANO CONTRATADO – LESÃO EXTRAPATRIMONIAL NÃO CONFIGURADA – PRECEDENTES RECENTES DESTA 1ª CÂMARA CÍVEL – SENTENÇA REFORMADA PARA AFASTAR O REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS ELETIVAS (FORA DA REDE CREDENCIADA) E O FORNECIMENTO DE EXAMES CLÍNICOS OFERTADOS APENAS EM TERRITÓRIO ESTRANGEIRO – RECURSOS CONHECIDOS, SENDO PARCIALMENTE PROVIDO O APELO DA RÉ E DESPROVIDO O RECURSO DO AUTOR. (Apelação Cível Nº 202200739009 Nº único: XXXXX-44.2021.8.25.0001 - 1ª CÂMARA CÍVEL, Tribunal de Justiça de Sergipe - Relator (a): Iolanda Santos Guimarães - Julgado em 16/02/2023)

APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS COM MÉDICO ANESTESIOLOGISTA E INSTRUMENTADOR. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. OS CUSTOS COM A EQUIPE MÉDICA OU PROCEDIMENTOS REALIZADOS FORA DA REDE CREDENCIADA DEVEM SER REEMBOLSADOS NOS LIMITES ESTABELECIDOS NO CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES. ESTA ESTIPULAÇÃO CONTRATUAL, DE REEMBOLSO DE ACORDO COM TABELA PREVIAMENTE AJUSTADA, É COMPATÍVEL COM O DISPOSTO NO ART. 12 , VI DA LEI 9.656 /98. A JURISPRUDÊNCIA DO STJ SE FIRMOU NO SENTIDO DE QUE O REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS COM PROFISSIONAL OU HOSPITAL NÃO CONVENIADO SOMENTE É EXIGÍVEL EM CASOS ESPECIAIS, COMO (I) INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO NO LOCAL; (II) RECUSA DO HOSPITAL CONVENIADO EM RECEBER O PACIENTE; (III) INEXISTÊNCIA OU INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR CREDENCIADO NA REDE ASSISTENCIAL. CONTUDO, OS MÉDICOS ANESTESISTAS, EM GERAL, NÃO SÃO CREDENCIADOS A NENHUM PLANO DE SAÚDE E POR ISSO COBRAM SEUS HONORÁRIOS DIRETAMENTE DOS PACIENTES. NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, OS ANESTESIOLOGISTAS DECIDIRAM SE DESCREDENCIAR DOS PLANOS DE SAÚDE, PASSANDO A EXERCER SEU TRABALHO DE FORMA AUTÔNOMA, EMITINDO RECIBO PARA OS PACIENTES BUSCAREM RESSARCIMENTO DOS PLANOS DE SAÚDE, QUE, POR SUA VEZ, TÊM A OBRIGAÇÃO DE EFETUAR O REEMBOLSO, NA FORMA DO ART. 8º, I DA RN 465/2021. O PLANO DE SAÚDE NÃO COMPROVOU QUE POSSUI MÉDICO ANESTESIOLOGISTA CREDENCIADO A FIM DE JUSTIFICAR O REEMBOLSO PARCIAL, DEVENDO SER MANTIDA A SENTENÇA. A RECUSA DE REEMBOLSO É ABUSIVA E CONSTITUI FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS. ENTRETANTO, QUANTO AO INSTRUMENTADOR, ASSISTE RAZÃO AO APELANTE, NÃO SENDO O CASO DE REEMBOLSO INTEGRAL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL IN RE IPSA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 209 E 339 DESTE TRIBUNAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO CORRETAMENTE FIXADO EM R$5.000,00 PARA CADA AUTOR QUE OBSERVA OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE, E AS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. HONORÁRIOS MÉDICOS E DE INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. OPÇÃO REALIZADA PELO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE. OPERADORA QUE NÃO ACOSTOU A TABELA DE PREÇOS PRATICADA. REEMBOLSO INTEGRAL MANTIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - INTERESSE DE MENOR - DIREITO À SAÚDE - PLANO DE SAÚDE - APLICABILIDADE DO CDC - PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO ESPECÍFICO - DESPESAS MÉDICAS - REEMBOLSO -PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS PELO AUTOR - TABELA DO PLANO - ATUALIZAÇÃO - DATA DO EFETIVO PAGAMENTO - JUROS - CITAÇÃO TABELA DA CORREGEDORIA GERAL DE JUSTIÇA - SENTENÇA REFORMADA. A finalidade básica do contrato de plano de saúde é garantir atendimento e manutenção da saúde dos seus consumidores, não se justificando a recusa a cobertura de tratamento regularmente prescrito a criança portadora de Síndrome de Down. Inexistente estabelecimento credenciado apto a fornecer o tratamento prescrito à requerente, procede o pedido de reembolso de despesas realizadas, conforme assentado pelo STJ. Diante impossibilidade de utilização dos serviços credenciados, em razão da ilegalidade das limitações impostas pela própria seguradora de saúde, torna-se devido o reembolso dos valores despendidos para tratamento do menor, atualizado da data da efetivação do pagamento, nos moldes dos índices da tabela da Corregedoria Geral de Justiça do Estado de Minas Gerais, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) a partir da citação.