Reembolso de Despesas Médica por Negativa de Cobertura em Jurisprudência

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. COMPROVAÇÃO DAS DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. NEGATIVA DE REEMBOLSO. DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. MANTUENÇÃO DA SENTENÇA. Tendo sido comprovadas as despesas médicas e hospitalares, revela-se ilícita a recusa da operadora de plano de saúde de restituir a quantia despendida pelo segurado. O segurado tem direito a ser integralmente ressarcido das despesas que adiantou, por serem elas inerentes à próprias atividade que o plano de saúde se dispôs a prestar. Indevida recusa ao reembolso das despesas realizadas. Aborrecimentos experimentados pelo segurado, que fogem as meras chateações cotidianas. Valor arbitrado que se mostra em consonância com os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade. Recurso interposto após a vigência do CPC /2915. Incidência de honorários recursais. Conhecimento e desprovimento do recurso.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Inexistindo profissionais médicos credenciados à operadora de saúde para a realização do procedimento, a seguradora deve arcar com o pagamento integral dos custos, inclusive honorários médicos, não havendo que se falar em reembolso adstrito aos limites contratuais. 2. A recusa indevida do plano de saúde em efetuar o reembolso integral das despesas médicas, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade, sendo devida indenização por danos morais. Assim, considerando as nuances do caso concreto, tenho que a indenização por danos morais no valor R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra adequada e razoável.4. Recurso a que se nega provimento.

Plano de saúde. Seguro saúde. Ação de cobrança. Pedido de reembolso de despesas médicas e hospitalares. Preliminar. Prescrição. Prazo decenal, já decidido pelo STJ, para o ajuizamento de ação em desfavor de seguro saúde, na qual se busca ressarcimento de despesas médicas. Prescrição afastada. Mérito. Pretensão da autora, beneficiária, ao reembolso integral de tratamento cirúrgico realizado em hospital credenciado. Quadro clínico grave [inflamação e extensa aderência intestinal decorrente de obstrução] que determinou a realização de cirurgia de urgência por médico especialista. Inexistência de profissionais credenciados aptos ao tratamento da autora, como comprovado nos autos. Reembolso integral, nos termos do art. 12, inc. VI, da Lei nº 9.656/96. Obtenção do valor máximo dos reembolsos que depende de cálculo complexo e incerto/impreciso, com três variáveis de difícil compreensão. Violação do dever de informação e transparência (art. 6º , II do CDC ). Reembolso integral devido. Precedentes desta Câmara. Sentença reformada para julgar procedente a ação. Recurso provido.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COBRANÇA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. LEGITIMIDADE ATIVA. REEMBOLSO. DESPESAS MÉDICAS. CABIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. I - O titular e responsável financeiro do plano de saúde é parte legítima ativa para pleitear o ressarcimento do tratamento de saúde realizado em sua esposa, que figura como beneficiária no plano. II - É devido o reembolso integral das despesas efetuadas pelo consumidor de plano de saúde quando demonstrada a urgência do tratamento realizado em rede hospitalar não credenciada. III- A recusa indevida à cobertura médica emergencial causa sofrimento e aumenta a angústia do segurado, o que configura dano moral passível de ser compensado. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares. Internação hospitalar e tratamento do beneficiário. Prescrição anual afastada. Tese pacificada no Superior Tribunal de Justiça de que o prazo para reembolso de despesas médicas é decenal. ( REsp nº 1.360.969/RS e do REsp nº 1.361.182/RS – sob o rito dos repetitivos). Ausência de valores de contribuição de coparticipação. Pagamento de despesas pelo beneficiário que deve ser reembolsado integralmente. Recusa do plano de saúde. Tratamento com cobertura contratual- Indicação médica. Cobertura devida. Recurso Adesivo. Honorários advocatícios que devem ser arbitrados com base no art. 85 , § 2º , do CPC . Acolhimento. Recurso principal desprovido sendo provido o recurso adesivo.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE ARTRODESE DA COLUNA LOMBAR EM REGIME DE EMERGÊNCIA. DOR INTRATÁVEL. REEMBOLSO PARCIAL DE DESPESAS MÉDICAS. HONORÁRIOS DO MÉDICO AUXILIAR, ANESTESISTA E INSTRUMENTADOR CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO ACERCA DA NOTIFICAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. REEMBOLSO INTEGRAL QUE SE IMPÕE. PRETENSÃO DE PAGAMENTO EM DOBRO DA DIFERENÇA QUE SE REVELA DESCABIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. Cirurgia de artrodese de coluna lombar prescrita em regime de emergência. Repetidas internações devido a dores na coluna. Demora de dois meses no procedimento para autorização que não retira o caráter urgente da cirurgia. Reembolso integral dos honorários pagos ao médico auxiliar, anestesista e instrumentador cirúrgico que se impõe, pois não comprovada a alegação de ciência à beneficiária da não autorização e de que o reembolso seria parcial. Condenção da apelada ao pagamento da diferença na forma simples, acrecida de juros e correção monetária. Pretensão de pagamento em dobro da diferença que não se justifica, com base no disposto no artigo 42 , § único do CDC que pressupõe a demonstração de má-fé, conforme reiterada jurisprudência do STJ. Dano moral configurado decorrente da negativa do reembolso integral devido. Conhecimento e parcial provimento do recurso.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. CIRURGIA EM HOSPITAL E POR PROFISSIONAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA CONTRATADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. 1. De plano, urge consignar que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme premissa sumulada pelo Superior Tribunal de Justiça - Súmula 608 2 . De acordo com a jurisprudência predominante no c. STJ e neste eg. Tribunal, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares por médico, ou hospital não credenciado, e fora da área de abrangência contratada, é necessária a ocorrência de situação de urgência ou emergência, a impossibilidade de utilização da rede credenciada, em razão da necessidade de atendimento célere, ou da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais locais, situações que vislumbram-se comprovadas. 3. O colendo Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou acerca do reembolso integral, declarando que, em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso integral de despesas efetuadas. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA.

PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. Insurgência do réu em face da sentença de procedência. Condenação ao reembolso integral das despesas de internação da autora, no Hospital Sírio Libanês. Contrato de seguro-saúde. Pretensão do apelante ao reembolso nos limites contratuais. Ausência de clareza a respeito desses limites contratuais. Réu que não comprovou qual seria o valor desse reembolso conforme o contrato. Caso em que o hospital pertencia à rede referenciada (fato incontroverso), constando no contrato que o pagamento de despesas médicas seria realizado pela própria seguradora. Manutenção da condenação do réu ao reembolso integral. Precedentes. Recurso desprovido.

APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação declaratória c.c. pedido de reembolso. Limite de reembolso de despesas médicas. Profissional não credenciado. Pleito de cobertura integral dos honorários médicos. Ré que defende o reembolso parcial, nos limites do contrato. Inadmissibilidade. Cláusula contratual obscura, que determina o reembolso com base em índice próprio. Afronta ao dever de informação, estabelecido no Código de Defesa do Consumidor . Reembolso que deve ser integral. Precedentes deste Tribunal. R. sentença reformada. Recurso provido.

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE COBRANÇA C/C DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA: INOCORRÊNCIA. APLICAÇÃO DO CDC . ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAL NECESSÁRIO À REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZEÇÃO DE ACORDO COM O CASO CONCRETO. SENTENÇA MANTIDA. Recurso conhecido e desprovido. (TJPR - 3ª Turma Recursal - XXXXX-35.2021.8.16.0018 - Maringá - Rel.: JUIZ DE DIREITO SUBSTITUTO JOSÉ DANIEL TOALDO - J. 16.05.2022)