Reembolso de Despesas Médica por Negativa de Cobertura em Jurisprudência

Plano de saúde. Seguro saúde. Ação de cobrança. Pedido de reembolso de despesas médicas e hospitalares. Preliminar. Prescrição. Prazo decenal, já decidido pelo STJ, para o ajuizamento de ação em desfavor de seguro saúde, na qual se busca ressarcimento de despesas médicas. Prescrição afastada. Mérito. Pretensão da autora, beneficiária, ao reembolso integral de tratamento cirúrgico realizado em hospital credenciado. Quadro clínico grave [inflamação e extensa aderência intestinal decorrente de obstrução] que determinou a realização de cirurgia de urgência por médico especialista. Inexistência de profissionais credenciados aptos ao tratamento da autora, como comprovado nos autos. Reembolso integral, nos termos do art. 12, inc. VI, da Lei nº 9.656/96. Obtenção do valor máximo dos reembolsos que depende de cálculo complexo e incerto/impreciso, com três variáveis de difícil compreensão. Violação do dever de informação e transparência (art. 6º , II do CDC ). Reembolso integral devido. Precedentes desta Câmara. Sentença reformada para julgar procedente a ação. Recurso provido.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. COMPROVAÇÃO DAS DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. NEGATIVA DE REEMBOLSO. DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. MANTUENÇÃO DA SENTENÇA. Tendo sido comprovadas as despesas médicas e hospitalares, revela-se ilícita a recusa da operadora de plano de saúde de restituir a quantia despendida pelo segurado. O segurado tem direito a ser integralmente ressarcido das despesas que adiantou, por serem elas inerentes à próprias atividade que o plano de saúde se dispôs a prestar. Indevida recusa ao reembolso das despesas realizadas. Aborrecimentos experimentados pelo segurado, que fogem as meras chateações cotidianas. Valor arbitrado que se mostra em consonância com os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade. Recurso interposto após a vigência do CPC /2915. Incidência de honorários recursais. Conhecimento e desprovimento do recurso.

PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. Insurgência do réu em face da sentença de procedência. Condenação ao reembolso integral das despesas de internação da autora, no Hospital Sírio Libanês. Contrato de seguro-saúde. Pretensão do apelante ao reembolso nos limites contratuais. Ausência de clareza a respeito desses limites contratuais. Réu que não comprovou qual seria o valor desse reembolso conforme o contrato. Caso em que o hospital pertencia à rede referenciada (fato incontroverso), constando no contrato que o pagamento de despesas médicas seria realizado pela própria seguradora. Manutenção da condenação do réu ao reembolso integral. Precedentes. Recurso desprovido.

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares. Internação hospitalar e tratamento do beneficiário. Prescrição anual afastada. Tese pacificada no Superior Tribunal de Justiça de que o prazo para reembolso de despesas médicas é decenal. ( REsp nº 1.360.969/RS e do REsp nº 1.361.182/RS – sob o rito dos repetitivos). Ausência de valores de contribuição de coparticipação. Pagamento de despesas pelo beneficiário que deve ser reembolsado integralmente. Recusa do plano de saúde. Tratamento com cobertura contratual- Indicação médica. Cobertura devida. Recurso Adesivo. Honorários advocatícios que devem ser arbitrados com base no art. 85 , § 2º , do CPC . Acolhimento. Recurso principal desprovido sendo provido o recurso adesivo.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE - DOENÇA NEUROLÓGICA DEGENERATIVA - PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS - PRESCRIÇÃO DECENAL - PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA - PROCEDIMENTO ESPECÍFICO - EQUIPE ESPECIALIZADA - URGÊNCIA DEMONSTRADA - RELATIVIZAÇÃO DA LIMITAÇÃO DOS RISCOS - RESPONSABILIDADE DA SEGURADORA CARACATERIZADA - REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS - CABIMENTO - LIMITAÇÃO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE. EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE - DOENÇA NEUROLÓGICA DEGENERATIVA - PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS - PRESCRIÇÃO DECENAL - PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA - PROCEDIMENTO ESPECÍFICO - EQUIPE ESPECIALIZADA - URGÊNCIA DEMONSTRADA - RELATIVIZAÇÃO DA LIMITAÇÃO DOS RISCOS - RESPONSABILIDADE DA SEGURADORA CARACATERIZADA - REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS - CABIMENTO - LIMITAÇÃO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE - DOENÇA NEUROLÓGICA DEGENERATIVA - PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS - PRESCRIÇÃO DECENAL - PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA - PROCEDIMENTO ESPECÍFICO - EQUIPE ESPECIALIZADA - URGÊNCIA DEMONSTRADA - RELATIVIZAÇÃO DA LIMITAÇÃO DOS RISCOS - RESPONSABILIDADE DA SEGURADORA CARACATERIZADA - REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS - CABIMENTO - LIMITAÇÃO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE. EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE - DOENÇA NEUROLÓGICA DEGENERATIVA - PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS - PRESCRIÇÃO DECENAL - PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA -- PROCEDIMENTO ESPECÍFICO - EQUIPE ESPECIALIZADA - URGÊNCIA DEMONSTRADA - RELATIVIZAÇÃO DA LIMITAÇÃO DOS RISCOS - RESPONSABILIDADE DA SEGURADORA CARACATERIZADA - REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS - CABIMENTO - LIMITAÇÃO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE - Não havendo previsão legal específica de prescrição para o reembolso de valores suportados a título de despesas médicas, em decorrência da negativa do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento a que foi submetido o consumidor, aplica-se o prazo prescricional de 10 anos, previsto no artigo 205 do Código Civil , não se mostrando crível o plano de saúde estabelecer um prazo diverso de tal prazo prescricional legal - Verificando-se que a parte autora se desincumbiu do encargo de demonstrar a necessidade de realização de procedimento urgente em hospital não credenciado, para o tratamento de doença neurológica degenerativa, já que o procedimento deveria ser feito com equipe especializada, cabe ao plano de saúde custear a referido procedimento, relativizando-se as limitações do contrato, com base nos princípios da proteção da confiança nas relações privadas - Evidenciada a necessidade do tratamento buscado pela parte autora, mostra-se descabida a negativa de cobertura pela requerida, no entanto, a restituição das despesas com os procedimentos realizado deve ser limitada à tabela estabelecida pela ré, nos termos do art. 12 , VI, da LPS.

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – TRANSPORTE AEROMÉDICO (UTI AÉREA) – PLANO DE SAÚDE – REMOÇÃO DE PACIENTE PARA COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE CONSENTIMENTO DO PLANO – DESNECESSIDADE NO CASO DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA E COBERTURA CONTRATUAL – DEVER DE REEMBOLSO EVIDENCIADO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Havendo expressa disposição contratual sobre o reembolso das despesas médicas efetuadas na impossibilidade de utilização de serviços próprios ou contratados pela operadora do plano de saúde, em situação de urgência/emergência, torna-se despicienda a solicitação prévia, bem como a negativa do plano de saúde. DIRCEU DOS SANTOS, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 30/01/2019, Publicado no DJE 07/02/2019)

APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação declaratória c.c. pedido de reembolso. Limite de reembolso de despesas médicas. Profissional não credenciado. Pleito de cobertura integral dos honorários médicos. Ré que defende o reembolso parcial, nos limites do contrato. Inadmissibilidade. Cláusula contratual obscura, que determina o reembolso com base em índice próprio. Afronta ao dever de informação, estabelecido no Código de Defesa do Consumidor . Reembolso que deve ser integral. Precedentes deste Tribunal. R. sentença reformada. Recurso provido.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Inexistindo profissionais médicos credenciados à operadora de saúde para a realização do procedimento, a seguradora deve arcar com o pagamento integral dos custos, inclusive honorários médicos, não havendo que se falar em reembolso adstrito aos limites contratuais. 2. A recusa indevida do plano de saúde em efetuar o reembolso integral das despesas médicas, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade, sendo devida indenização por danos morais. Assim, considerando as nuances do caso concreto, tenho que a indenização por danos morais no valor R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra adequada e razoável.4. Recurso a que se nega provimento.

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA INJUSTIFICADA E INJUSTA – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – DANO MORAL IN RE IPSA – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência exemplos dessa segurança contratual dada aos consumidores. 2. A recusa injustificada e indevida pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de procedimento cirúrgico, em caráter de urgência, enseja a caracteriza de dano moral in re ipsa por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. CIRURGIA EM HOSPITAL E POR PROFISSIONAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA CONTRATADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. 1. De plano, urge consignar que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme premissa sumulada pelo Superior Tribunal de Justiça - Súmula 608 2 . De acordo com a jurisprudência predominante no c. STJ e neste eg. Tribunal, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares por médico, ou hospital não credenciado, e fora da área de abrangência contratada, é necessária a ocorrência de situação de urgência ou emergência, a impossibilidade de utilização da rede credenciada, em razão da necessidade de atendimento célere, ou da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais locais, situações que vislumbram-se comprovadas. 3. O colendo Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou acerca do reembolso integral, declarando que, em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso integral de despesas efetuadas. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA.