Negativa de Home Care por Plano de Saude em Jurisprudência

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado, como na hipótese. 3. A Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. Agravo interno não provido.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. HOME CARE E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS. Decisão que deferiu a tutela de urgência para que a ré cubra o imediato fornecimento do acompanhamento profissional no domicílio do autor (Home Care), devendo ser fornecidos todos os medicamentos, materiais, e procedimentos apontados como necessários ao tratamento de sua saúde, nos exatos termos indicados pela médica assistente no laudo em anexo, sob pena de multa horária de R$ 1.000,00. Recurso da parte ré. Autor / Agravado demonstrou a probabilidade do direito reclamado, conforme laudo acostado aos autos, que indica ser portador de Encefalopatia Crónica por asfixia perinatal, epilepsia e asma, com indicação de atendimento domiciliar (Home Care), por 24 horas, pois apresenta dependência de oxigênio, necessidade de aspiração de vias aéreas via traqueostomia e observação continua pelo risco de convulsão. Impossibilidade de restringir o tipo de terapêutica indicado pelo profissional médico à cura de determinada doença, pelo que ilegítima a recusa do tratamento médico domiciliar, incluindo o fornecimento de insumos e medicamentos. Entendimento do C. Tribunal Superior. Verbete sumular nº 338 do TJRJ. Risco de dano demonstrado, pois depende a agravante do serviço de home care para a preservação de sua saúde. Presença dos requisitos do art. 300 do CPC para fins deferimento da tutela de urgência. Precedentes deste Tribunal. Decisão agravada mantida. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CABIMENTO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTE TRIBUNAL SUPERIOR. DANOS MORAIS. CABIMENTO. REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. SÚMULA 7 /STJ. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" ( AgInt no AREsp XXXXX/PE , Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 19/4/2021, DJe 23/4/2021). 2. A segunda instância concluiu que a negativa de deferimento do atendimento domiciliar ao segurado configurou danos morais, estipulando a indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais), ao qualificar a atuação da insurgente como ato ilícito. Extrai-se dos autos que não houve mero exercício regular de direito, mas sim atuação abusiva, ofensiva a direito da personalidade da autora.Aplicação da Súmula 7 /STJ. 3. Consoante dispõe a Segunda Seção do STJ, não é cabível a majoração dos honorários recursais no julgamento de agravo interno ou de embargos de declaração 4. Agravo interno desprovido.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. "HOME CARE". NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. DEVER DE INDENIZAR. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA. SÚMULA N. 83 /STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Havendo negativa de cobertura do plano de saúde para "home care", devidamente prescrito por médico, fica configurada abusividade. Além disso, "a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada" ( AgInt no AREsp n. 1.450.651/SP , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/9/2019, DJe 18/9/2019). 2. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 /STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento.

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO IDOSO. DOENÇA DEMENCIAL AVANÇADA. HOME CARE. PROCEDIMENTO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO DOMICILIAR. 1. A cobertura do serviço home care, constituindo desdobramento do tratamento hospitalar que é contratualmente previsto, não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Precedentes. 2. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Logo, não se admite a negativa da operadora do plano de saúde que, em razão de cláusula limitativa, indefere o atendimento domiciliar (home care) indicado por médico para a cura ou qualidade de vida de paciente, o qual necessita de cuidados especializados diários. 3. Agravo de Instrumento conhecido e não provido.

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - RESPONSABILIDADE CIVIL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PRETENSÃO DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO NA MODALIDADE HOME CARE - SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAS, DEIXANDO DE ACOLHER O PLEITO INDENIZATÓRIO (DANOS MORAIS) - INCONFORMISMO DAS PARTES - RECURSO PELA UNIMED - PRELIMINAR DE PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO EM RAZÃO DA MORTE DA AUTORA - REJEIÇÃO - INTERESSE RECURSAL DO ESPÓLIO VERIFICADO - MÉRITO – PLEITO DE IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS - NÃO ACOLHIMENTO - DEVER DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER OS EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS PARA O HOME CARE ANTE A NECESSIDADE E A REQUISIÇÃO MÉDICA - EXTENSÃO DOS TRATAMENTOS HOSPITALARES SEGURADOS PELO CONTRATO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO PELO ESPÓLIO DE MARLENE MOREIRA - PLEITO DE CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - IMPOSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE PROVAS DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM RELAÇÃO DO CUSTEIO DO HOME CARE - FATO QUE NÃO CONTRIBUIU COM O AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DA AUTORA – DANO MORAL NÃO VERIFICADO - SENTENÇA ESCORREITA - ÔNUS SUCUMBENCIAIS MANTIDOS NOS MOLDES ARBITRADOS PELO JUÍZO “A QUO” - IMPOSSIBILIDADE DE MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS (art. 85 , § 11 , CPC ), PORQUANTO FIXADOS NO TETO DE 20% - RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7 /STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7 /STJ. 3.Agravo Interno não provido.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO NA MODALIDADE HOME CARE (INTERNAÇÃO DOMICILIAR). RECUSA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar o EREsp n. 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos. Agravo interno improvido.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REQUERIMENTO DE TRATAMENTO DOMICILIAR NA MODALIDADE HOME CARE. DECISÃO QUE DEFERE TUTELA PROVISÓRIA PARA DETERMINAR O FORNECIMENTO DO HOME CARE E DEMAIS INSUMOS ELECANCADOS PELO MÉDICO COMO ESSENCIAIS. RELATÓRIO MÉDICO QUE INFORMA DOENÇA NEURODEGENERATIVA PROGRESSIVA E FATAL, BEM COMO TOTAL DEPENDÊNCIA DA PACIENTE, QUE NECESSITA DE ACOMPANHANTE 24 HORAS POR DIA, EMBASANDO SUFICIENTEMENTE A NECESSIDADE E A URGÊNCIA DO SERVIÇO, INSUMOS E TRATAMENTOS REQUERIDOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO HOME CARE - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA e IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA – Julgamento antecipado da lide – Alegação de cerceamento de defesa – Ré que, por meio de prova pericial médica, pretendia esclarecer se a autora realmente necessitava de todos os serviços e materiais a ela indicados no relatório médico de fls. 39/40 - Desnecessidade da prova pericial médica – Existência de expressa indicação médica com a indicação de tratamento, com descrição detalhada dos problemas de saúde que acometem a autora - Somente ao médico que acompanha o doente cabe indicar o tratamento mais adequado – Insurgência da ré ao valor atribuído à causa em R$ 30.000,00 – Valor incompatível com a finalidade que se busca por meio da presente ação - Autora que busca somente o cumprimento de obrigação de fazer para cobertura de home care – Contrato de plano de saúde, de trato sucessivo, que não possui valor certo – Aplicação do artigo 292, parágrafo 2º - Valor da causa que deve corresponder à soma de doze prestações - PRELIMINAR REJEITADA DE CERCEAMENTO DE DEFESA e PRELIMINAR ACOLHIDA DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – HOME CARE –- Indicação de "home care", conforme relatório médico de fls. 39/40 – Recusa de cobertura sob a alegação de que não está configurada a continuidade de tratamento hospitalar por falta de internação prévia da autora em hospital - Serviço de home care que "livra" o paciente da internação no hospital por tempo prolongado – Diminuição dos riscos de infecção hospitalar, redução de complicação do quadro clínico e maior convívio do paciente com família - Vantagem para o hospital - Maior rotatividade de leitos – Abertura de vagas para pacientes que necessitam realmente de cuidados hospitalares (internação em UTI, cirurgias etc) – Benéfico também para os planos de saúde - Custos de internação domiciliar menores que os da internação hospitalar - Vantagem para ambas as partes - Inexistência de motivo justo para a ré negar o custeio de home care - Autora idosa portadora de diversas moléstias, em estado fragilizado, que demandam a necessidade dos serviços técnicos especializados, e não de seus familiares ou de um cuidador – Dever de a ré dar cobertura ao tratamento na modalidade home care, em observância à recomendação médica constante do relatório médico de fls. 39/40 - Negativa de cobertura sob a justificativa de exclusão contratual e alegação de que cabem aos familiares ou ao cuidador suprir as necessidades básicas do autor – Nulidade e abusividade da cláusula contratual que implique exclusão de cobertura do "home"care", indispensável à manutenção da saúde do autor - Entendimento pacificado pela Súmula 90 do E. TJSP – Medicamentos e insumos de higiene que fazem parte do atendimento home care - Obrigação de o plano de saúde em fornecê-los - Cláusula contratual em contrário - Violação às normas de proteção e defesa do consumidor, por atingir obrigação fundamental da operadora, inerente à natureza do contrato (artigo 51 , IV , parágrafo 1º , II e III do CDC )– Manutenção da r. sentença - Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO.