Controvérsia Acerca da Validade da Limitação da Cobertura em Jurisprudência

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. Controvérsia acerca da validade da cláusula contratual que prevê a coparticipação em internação psiquiátrica a partir do 31º dia. Demandante que se insurge da sentença de improcedência alegando que não tinha ciência da referida cláusula. Em sede inicial a Autora afirma que restou internada apenas por 19 dias, mas a Ré afirma e informa a chave de autorização que a manteve internada por 30 dias, em duas clínicas distintas. A Autora não teceu qualquer comentário ou negou sua internação, ofertando Réplica e Apelo com o único intuito de afirmar o desconhecimento da cláusula que impõe a coparticipação. Cláusula que é considerada legítima conforme julgamento do REsp nº 1.809.486/SP e do REsp nº 1.755.866/SP , de relatoria do Ministro Marco Buzzi, em sede de repetitivo (tema 1032) e enseja a manutenção do equilíbrio contratual. O alegado desconhecimento da parte acerca da cláusula contratual não tem o condão de afastá-la ou muito menos caracterizar limitação na cobertura e até mesmo a sua recusa, ressaltando-se que a própria Autora juntou o contrato aos autos. Manutenção da sentença de improcedência que se impõe. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. Controvérsia acerca da validade da cláusula contratual que prevê a coparticipação em internação psiquiátrica a partir do 31º dia. Demandante que se insurge da sentença de improcedência alegando que não tinha ciência da referida cláusula. Em sede inicial a Autora afirma que restou internada apenas por 19 dias, mas a Ré afirma e informa a chave de autorização que a manteve internada por 30 dias, em duas clínicas distintas. A Autora não teceu qualquer comentário ou negou sua internação, ofertando Réplica e Apelo com o único intuito de afirmar o desconhecimento da cláusula que impõe a coparticipação. Cláusula que é considerada legítima conforme julgamento do REsp nº 1.809.486/SP e do REsp nº 1.755.866/SP , de relatoria do Ministro Marco Buzzi, em sede de repetitivo (tema 1032) e enseja a manutenção do equilíbrio contratual. O alegado desconhecimento da parte acerca da cláusula contratual não tem o condão de afastá-la ou muito menos caracterizar limitação na cobertura e até mesmo a sua recusa, ressaltando-se que a própria Autora juntou o contrato aos autos. Manutenção da sentença de improcedência que se impõe. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO INFANTIL. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. EXISTÊNCIA DE RELATÓRIO MÉDICO INDICANDO O PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E ADEQUADO. ALEGADA LIMITAÇÃO DO TRATAMENTO INDICADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. VALOR ARBITRADO EM R$ 10.000,00 MOSTRA-SE PERTINENTE AO CASO. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. CABIMENTO. DANO MATERIAL COMPROVADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. NÃO PROVIMENTO DO RECURSO. 1. Trata-se a controvérsia acerca da recusa do Plano de Saúde em autorizar, em favor do segurado, a realização de sessões terapêuticas de fonoaudiologia, psicomotricidade, terapia ocupacional, psicopedagogia e psicologia infantil, nos termos do relatório médico, com a exclusão das limitações contratuais, em face do quadro patológico do autor, diagnosticado com autismo infantil (CID F84.0). 2. É cediço que os planos de saúde estão amplamente sujeitos aos princípios e normas estabelecidas pelo CDC , e suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao usuário (art. 47), tendo-se por abusivas e nulas as que o coloquem em desvantagem exagerada (art. 51, IV e § 1º, II), assim entendidas as que pretendam limitar a cobertura de procedimento que pode evitar a complicação do quadro clínico ou mesmo colocar em risco iminente a vida do paciente. 3. Em relação ao rol de procedimentos da ANS, há que se esclarecer que se trata de um rol meramente exemplificativo e que não afasta a cobertura de procedimentos necessários ao bem-estar do segurado. Ademais, os regulamentos da ANS não podem restringir a garantia da integridade física do paciente, o que acarretaria em afronta ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana. 4. A recusa da seguradora foi totalmente injustificada, devendo, pois, ser garantida a cobertura ao procedimento médico indicado ao segurado. Nesse contexto, mostra-se cabível o reembolso pela Apelante das despesas decorrentes do tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente, desde que comprovados os gastos arcados de modo particular pelo segurado, os quais devem ser restituídos pelo plano de saúde. 5. A instabilidade emocional provocada naquele que, cumpridor de sua obrigação contratual, se vê súbita e indevidamente privado da oportunidade de cura de sua doença, por si só, é hábil a acarretar aflições e angústias que abalam a esfera emocional do indivíduo, caracterizando danos morais, os quais foram arbitrados em patamar proporcional e razoável, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6. IMPROVIMENTO DO RECURSO.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA DE COBERTURA SECURITÁRIA - SEGURO DE VEÍCULO - ACIDENTE DE TRÂNSITO - NEGATIVA DE COBERTURA POR AUSÊNCIA DE NEXO CAUSAL ENTRE O ACIDENTE E AS AVARIAS - PROVA PERICIAL UNILATERAL - INDENIZAÇÃO DEVIDA - TABELA FIPE VIGENTE NA DATA DO SINISTRO. - Ocorrendo sinistro previsto no âmbito de cobertura de apólice de seguro vigente, deve a seguradora indenizar o valor dos prejuízos havidos, respeitado o limite da avença, uma vez que a alegação de fraude deve sempre ser comprovada, ao contrário da boa-fé, que é presumida - O parecer técnico encomendado pela seguradora, por si só, não possui valor probante suficiente para afastar o dever de indenizar, se não forem condizentes com o conjunto probatório dos autos - A indenização no caso de perda total do veículo segurado deve ser calculada com base na tabela FIPE vigente na data do sinistro, pena de privilegiar a mora da seguradora, na medida em que o veículo sofre com o passar do tempo desvalorização econômica.

APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COM PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSUBSTANCIADO NO CUSTEIO INTEGRAL DE INTERNAÇÃO PSISQUIÁTRICA CUMULADO COM PEDIDO DE REPARAÇÃO MORAL. SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO. RECURSO DA PARTE RÉ REQUERENDO A REFORMA DA SENTENÇA PARA JULGAR IMPROCEDENTE O PEDIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA PLEITEANDO O RECONHECIMENTO DO DANO MORAL. DISCUSSÃO ACERCA DA VALIDADE DE CLÁUSULA QUE ESTABELECE COPARTICIPAÇÃO EM 50% NAS DESPESAS COM INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO A PARTIR DO 31º DIA DE INTERNAÇÃO ANALISADA EM JULGADO DO STJ NOS RESP. 1.809.486/SP E 1.755.866/SP, SOB O RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. TEMA 1.032. VALIDADE DA CLÁUSULA SE HOUVER ESPECIFICAÇÃO CLARA E EXPRESSA, ALÉM DA INEXISTÊNCIA DE LIMITAÇÃO DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. APLICAÇÃO DOS ARTIGOS 12 , II E 16 , VIII DA LEI 9656 /98. INAPLICABILIDADE DA SÚMULA Nº 302 DO STJ. INEXISTÊNCIA DE PRÁTICA ILÍCITA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO QUE NÃO SE OBSERVA NA ESPÉCIE. REFORMA DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE PARA JULGAR IMPROCEDENTE O PEDIDO. RECURSO DA PARTE RÉ PROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA PREJUDICADO.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA DE SEGURO DE VIDA EM GRUPO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. CONTRARRAZÕES. ALEGAÇÃO DE INFRAÇÃO À DIALETICIDADE. INOCORRÊNCIA. APELO CONHECIDO. Não viola o princípio da dialeticidade o recurso apelatório que, além de impugnar especificamente os fundamentos da sentença, permite ao órgão ad quem a compreensão da controvérsia. MÉRITO. OBRIGAÇÃO DA ESTIPULANTE E DA SEGURADORA COM RELAÇÃO ÀS COBERTURAS PACTUADAS E EVENTUAIS RESTRIÇÕES. ORIENTAÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. VIOLAÇÃO AO DIREITO À INFORMAÇÃO INEXISTENTE. RUBRICAS CONTRATADAS E LIMITAÇÕES BEM DEFINIDAS NO PACTO. INFORMAÇÕES DISPONIBILIZADAS. É cediço que nos contratos de seguro de vida em grupo, o segurado adere à avença previamente existente quando de sua contratação, oportunidade em que é possível certificar-se acerca dos termos sobre os quais se vinculou. Nesse contexto, verificando-se que as cláusulas pactuadas eram claras acerca de sua cobertura e de suas limitações, sem retratar qualquer situação atípica a exigir comunicação específica e expressa, não há falar em violação do dever de informação. PAGAMENTO INTEGRAL DO VALOR INDENIZATÓRIO. INVIABILIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL DE PROPORCIONALIDADE ENTRE A INDENIZAÇÃO E O GRAU DE INVALIDEZ. VALIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA. INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA ATRELADA À EXTENSÃO DA LESÃO. ADEQUAÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO IMPOSITIVA. ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA. PRETENSÃO À INCIDÊNCIA DESDE A CONTRATAÇÃO. JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. Contatado na perícia judicial a incapacidade permanente parcial incompleta da lesão sofrida pelo segurado, o pagamento do seguro deve ser feito até o valor representado pela tabela de graduação presente na cláusula que limita o dever de indenizar, incidindo sobre ao valor apurado a correção monetária desde a contratação do seguro (Súmula 632 do STJ), e juros de mora a contar da citação. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSC, Apelação Cível n. XXXXX-28.2015.8.24.0036 , de Jaraguá do Sul, rel. João Batista Góes Ulysséa , Segunda Câmara de Direito Civil, j. 29-10-2020).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA DE SEGURO DE VIDA EM GRUPO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. CONTRARRAZÕES. ALEGAÇÃO DE INFRAÇÃO À DIALETICIDADE. INOCORRÊNCIA. APELO CONHECIDO. Não viola o princípio da dialeticidade o recurso apelatório que, além de impugnar especificamente os fundamentos da sentença, permite ao órgão ad quem a compreensão da controvérsia. MÉRITO. OBRIGAÇÃO DA ESTIPULANTE E DA SEGURADORA COM RELAÇÃO ÀS COBERTURAS PACTUADAS E EVENTUAIS RESTRIÇÕES. ORIENTAÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. VIOLAÇÃO AO DIREITO À INFORMAÇÃO INEXISTENTE. RUBRICAS CONTRATADAS E LIMITAÇÕES BEM DEFINIDAS NO PACTO. INFORMAÇÕES DISPONIBILIZADAS. É cediço que nos contratos de seguro de vida em grupo, o segurado adere à avença previamente existente quando de sua contratação, oportunidade em que é possível certificar-se acerca dos termos sobre os quais se vinculou. Nesse contexto, verificando-se que as cláusulas pactuadas eram claras acerca de sua cobertura e de suas limitações, sem retratar qualquer situação atípica a exigir comunicação específica e expressa, não há falar em violação do dever de informação. PAGAMENTO INTEGRAL DO VALOR INDENIZATÓRIO. INVIABILIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL DE PROPORCIONALIDADE ENTRE A INDENIZAÇÃO E O GRAU DE INVALIDEZ. VALIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA. INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA ATRELADA À EXTENSÃO DA LESÃO. ADEQUAÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO IMPOSITIVA. ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA. PRETENSÃO À INCIDÊNCIA DESDE A CONTRATAÇÃO. JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. Contatado na perícia judicial a incapacidade permanente parcial incompleta da lesão sofrida pelo segurado, o pagamento do seguro deve ser feito até o valor representado pela tabela de graduação presente na cláusula que limita o dever de indenizar, incidindo sobre ao valor apurado a correção monetária desde a contratação do seguro (Súmula 632 do STJ), e juros de mora a contar da citação. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. CONTRATO DE SEGUROS DE VIDA. CONTRATAÇÃO POR TELEFONE. COBERTURA LIMITADA À MORTE ACIDENTAL. AUSÊNCIA DE INFORMAÇÃO ADEQUADA ACERCA DA CLÁUSULA LIMITATIVA. VIOLAÇÃO AO DEVER DE INFORMAÇÃO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. - Incide as regras do Código de Defesa do Consumidor às relações estabelecidas entre a seguradora e a adquirente, "de cujus", e seus beneficiários, de seguro de vida por ela ofertado no mercado de consumo, pois as partes se amoldam, respectivamente, aos conceitos de fornecedor (art. 3º , caput, CDC ) e consumidor (art. 2º , caput, CDC ). - O CDC traz, entre os direitos básicos do consumidor, a "informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentam" (art. 6º, inciso III) - O art. 31 do CDC ainda dispõe que "a oferta e a apresentação de produtos ou serviços devem assegurar informações corretas, claras, precisas, ostensivas e em língua portuguesa sobre suas características, qualidades, quantidade, composição, preço, garantia, prazos de validade e origem, entre outros dados, bem como sobre os riscos que apresentam à saúde e segurança dos consumidores." - Se as contratações dos seguros se deram por telefone, ausente a prova da adequada informação acerca da limitação da cobertura à morte acidental, em hialina ofensa ao dever de informação insculpido nos artigos 6º , inciso III e 54 , § 4º , ambos do CDC , resta devida a indenização securitária na hipótese de ocorrência de morte natural da proponente no período de vigência dos contratos de seguro.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA DE SEGURO DE VIDA EM GRUPO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DA SEGURADORA.CONTRARRAZÕES. ALEGAÇÃO DE INFRAÇÃO À DIALETICIDADE. INOCORRÊNCIA. APELO CONHECIDO. Não viola o princípio da dialeticidade o recurso apelatório que, além de impugnar especificamente os fundamentos da sentença, permite ao órgão ad quem a compreensão da controvérsia. MÉRITO. OBRIGAÇÃO DA ESTIPULANTE E DA SEGURADORA COM RELAÇÃO ÀS COBERTURAS PACTUADAS E EVENTUAIS RESTRIÇÕES. ORIENTAÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. VIOLAÇÃO AO DIREITO À INFORMAÇÃO INEXISTENTE. RUBRICAS CONTRATADAS E LIMITAÇÕES BEM DEFINIDAS NO PACTO. INFORMAÇÕES DISPONIBILIZADAS.É cediço que nos contratos de seguro de vida em grupo, o segurado adere à avença previamente existente quando de sua contratação, oportunidade em que é possível certificar-se acerca dos termos sobre os quais se vinculou. Nesse contexto, verificando-se que as cláusulas pactuadas eram claras acerca de sua cobertura e de suas limitações, sem retratar qualquer situação atípica a exigir comunicação específica e expressa, não há falar em violação do dever de informação. PAGAMENTO INTEGRAL DO VALOR INDENIZATÓRIO. INVIABILIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL DE PROPORCIONALIDADE ENTRE A INDENIZAÇÃO E O GRAU DE INVALIDEZ. VALIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA. INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA ATRELADA À EXTENSÃO DA LESÃO. PAGAMENTO ADMINISTRATIVO REALIZADO DE FORMA CORRETA. SENTENÇA REFORMADA.Constatado na perícia judicial a incapacidade permanente parcial incompleta da lesão sofrida pelo segurado, o pagamento do seguro deve ser feito até o valor representado pela tabela de graduação presente na cláusula que limita o dever de indenizar.RECURSO PROVIDO.

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA DE SEGURO DE VIDA EM GRUPO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DA SEGURADORA. CONTRARRAZÕES. ALEGAÇÃO DE INFRAÇÃO À DIALETICIDADE. INOCORRÊNCIA. APELO CONHECIDO. Não viola o princípio da dialeticidade o recurso apelatório que, além de impugnar especificamente os fundamentos da sentença, permite ao órgão ad quem a compreensão da controvérsia. MÉRITO. OBRIGAÇÃO DA ESTIPULANTE E DA SEGURADORA COM RELAÇÃO ÀS COBERTURAS PACTUADAS E EVENTUAIS RESTRIÇÕES. ORIENTAÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. VIOLAÇÃO AO DIREITO À INFORMAÇÃO INEXISTENTE. RUBRICAS CONTRATADAS E LIMITAÇÕES BEM DEFINIDAS NO PACTO. INFORMAÇÕES DISPONIBILIZADAS.É cediço que nos contratos de seguro de vida em grupo, o segurado adere à avença previamente existente quando de sua contratação, oportunidade em que é possível certificar-se acerca dos termos sobre os quais se vinculou. Nesse contexto, verificando-se que as cláusulas pactuadas eram claras acerca de sua cobertura e de suas limitações, sem retratar qualquer situação atípica a exigir comunicação específica e expressa, não há falar em violação do dever de informação.PAGAMENTO INTEGRAL DO VALOR INDENIZATÓRIO. INVIABILIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL DE PROPORCIONALIDADE ENTRE A INDENIZAÇÃO E O GRAU DE INVALIDEZ. VALIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA. INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA ATRELADA À EXTENSÃO DA LESÃO. ADEQUAÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO. ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA. INCIDÊNCIA DESDE A CONTRATAÇÃO. JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.Contatado na perícia judicial a incapacidade permanente parcial incompleta da lesão sofrida pelo segurado, o pagamento do seguro deve ser feito até o valor representado pela tabela de graduação presente na cláusula que limita o dever de indenizar, incidindo sobre ao valor apurado a correção monetária desde a contratação do seguro (Súmula 632 do STJ), e juros de mora a contar da citação.RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.