Página 5311 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) de 4 de Maio de 2016

Superior Tribunal de Justiça
há 8 anos

pós-pagamento, com participação financeira do empregador (Contrato de Ativos), e (ii) contrato vigente desde janeiro de 2000, firmado em favor de ex-empregados e dependentes destes que, pela lei ou por acordo, devessem continuar recebendo a mesma assistência à saúde que detinham enquanto estavam em atividade, na modalidade pré-pagamento, sendo custeados integralmente pelos usuários, com a variação do prêmio segundo a faixa etária (Contrato de Inativos).

Todavia, apesar de terem sido observados os arts. da Resolução nº 20/1999 e 2º da Resolução nº 21/1999, ambas do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU (correspondentes aos arts. 13, II, e 17 da Resolução Normativa - RN nº 279/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS), as mensalidades pagas pelos aposentados e pelos demitidos sem justa causa (Contrato de Inativos) sofreram substanciosa elevação, em virtude da reduzida base do número de usuários e da idade avançada deles, a influenciar os cálculos atuariais, de forma que muitos ingressaram com demandas judiciais pleiteando o reingresso no Contrato de Ativos, pagando os custos da empregadora. Ocorre que isso se tornou inviável no sistema de pós-pagamento, pois não havia prêmio ou valor fixo custeado pela GMB, tanto que as decisões judiciais estipulavam fórmulas diversas de apuração da parcela: adoção da tabela da Apamagis (restrita aos magistrados), média dos últimos 12 (doze) meses de uso do plano, média dos últimos 6 (seis) meses, valor global pago pela empregadora dividido pelo número de beneficiários, entre outros.

Para solucionar o problema, após estudos técnicos visando viabilizar a carteira de inativos, que estava acumulando vultosos prejuízos, a GMB e a Sul América firmaram, em 1º/3/2011, um novo sistema de assistência à saúde, o denominado "Modelo Único Novo", extinguindo, assim, os Modelos Antigos. Desse modo, embora em duas apólices distintas, juntou-se em uma mesma base segurada os empregados e ex-empregados, o que contribuiu para a diluição dos custos e dos riscos, bem como houve redução do valor atuarial do prêmio, permitindo uma mensalidade razoável a ser suportada por todos, abaixo dos preços de mercado. Com o redesenho, foi unificado o modelo de contratação para ativos e inativos sob o sistema de pré-pagamento, e o prêmio foi atrelado à faixa etária do usuário, mantida a mesma cobertura assistencial de outrora.

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