Página 163 da Judicial - 1ª Instância - Capital do Diário de Justiça do Estado de São Paulo (DJSP) de 18 de Setembro de 2013

sequência, sejam julgados PROCEDENTES os seguintes pedidos: a) Seja a requerida compelida a trazer aos autos a mencionada TABELA MEDIAL SAÚDE T.M.S. referente a todos os exercícios de seu contrato, bem como seja condenada na obrigação de fazer para que forneça futuramente à requerente nova TABELA a cada alteração que nela seja efetuada; b) Seja a requerida condenada no pagamento de indenização por DANOS MORAIS em face do descumprimento do inciso III do artigo 6º do CDC, bem como inciso 1 do Parágrafo Único do artigo 30 e inciso 1 do artigo 79 da Lei 10.741/2003, em valores não inferiores a 10 (dez) vezes o valor da atual TAXA MENSAL paga pela requerente; c) Seja a requerida condenada no reembolso da quantia de R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais) à segunda requerida, correspondente ao indevido acréscimo 3% (três por cento) de todos os boletos por ela pagos após o falecimento de seu esposo, considerando o período de setembro/2007 até a data da distribuição da presente demanda; d) Seja a requerida compelida a reduzir o valor da sua TAXA MENSAL DE MANUTENÇÃO em função do abusivo e indevido acréscimo de 3% (três por cento) praticado pela requerida após o falecimento do titular do plano, a partir da distribuição da presente ação; e) Seja a requerida condenada no reembolso da diferença a ser apurada mediante perícia técnica, concernente à diferença de reembolso apontada no item 24 e seguintes da presente (CONSULTA MÉDICA x HONORÁRIO MÉDICO DE INTERNAÇÃO); f) Seja a requerida condenada na obrigação de fazer, para que os valores dos reembolsos futuros passem a acompanhar a atualização da taxa mensal de manutenção arcada pela requerente; g) Seja a requerida condenada no pagamento de indenização patrimonial relativa à perda que os requerentes tiveram em função da defasagem acima mencionada, referente a todos os vencimentos anteriores à prolação da sentença nestes autos a ser apurada através de perícia técnica e h) Seja a requerida condenada nas diferenças de REEMBOLSO em função do DEMONSTRATIVO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO - HOSPITALARES EXERCÍCIO 2007 acima mencionado, em valores a serem apurados”. Juntaram documentos. Devidamente citada, a ré ofereceu resposta. Em última análise, asseverou que “(...) os autores tem direito ao reembolso das despesas efetuadas, nos limites do contrato, não havendo que se falar em cobertura integral dos valores, uma vez que o atendimento foi realizado em hospital não credenciado para a realização do tratamento a que se submeteu o falecido Kuk Hung Chang. Explique-se que “T.M.S. III” (Tabela Medial Saúde 111) é a tabela adotada pela Medial Saúde, devidamente registrada no 8º Cartório de Registro de Títulos e Documentos e Registro Civil de Pessoa Jurídica, sob o nº 492534, a qual define os valores básicos unitários de procedimentos em quantidades de Unidades de Serviço Medial Saúde (U.S.M.S.), para honorários médicos, despesas hospitalares, diagnoses e terapias. Dessa forma, não merecem acolhidas as alegações dos autores de que a empresa ré não fora clara nos cálculos realizados ou que não houve qualquer disponibilização da Tabela utilizada para a efetivação dos cálculos de reembolso, vez que esta se encontra disponível a qualquer usuário que a necessite. Conforme as cláusulas acima transcritas, e a “TMS 111”, algumas operações devem ser realizadas para obtenção do valor reembolsado. Primeiro, deve-se obter a quantidade de ‘CHs” (Coeficientes 1-lospitalares) em que resulta o valor apresentado pelo usuário. O ‘CH’ é resultado de entendimentos entre as operadoras de plano de saúde (não apenas a ré), a Associação Médica Brasileira e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Em seguida, multiplica-se o número de “CHs” pelo múltiplo de reembolso e pelo valor de cada “CH”. Exposta a disciplina contratual do reembolso, que é adotada de modo generalizado por todas as operadoras de plano de saúde por estar em consonância com a legislação de regência , resulta evidente a lisura da conduta da ré, que efetuou o reembolso dos valores devidos, de acordo com as normas contratuais. Logo, percebe-se que, ao contrário do que pretendem fazer crer os autores, os valores a serem reembolsados nunca atingirão o montante total despendido, deverão observar a tabela específica, contratualmente prevista. (...) Reclamam os autores que a Taxa Mensal de Manutenção paga pela co-autora Mary Lu teria sido reajustada indevidamente. Tal alegação, contudo, não deve prosperar. O aumento reclamado pelos autores decorreu de aumento devidamente legal, reajuste este aprovado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. (...) Como visto, podemos observar que os reajustes a serem efetuados pela empresa ré junto ao contrato firmado pelo Sr. Kuk Hung Chang e que, posteriormente com seu falecimento, passou a ter como titular a Sra. Mary Lu, ora co-autora, só poderão ocorrer de forma anual, como determina a legislação vigente, bem como o contrato firmado entre as partes. Dentro disto, conforme demonstra o documento ora acostado, qual seja, tela de Sistema de Faturamento Pessoa Física da empresa ré, este apresenta a Ficha Financeira do contrato do qual a co-autora Mary Lu é beneficiária. Referido documento, demonstra de forma clara e inequívoca que todos os reajustes perpetrados pela empresa ré junto ao contrato firmado, foram feitos anualmente, de acordo com os percentuais autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, não havendo qualquer abusividade em tais reajustes. Ora, não pode ser concebível que a co-autora Mary Lu efetuaria o pagamento das Taxas Mensais de Manutenção de seu contrato sem qualquer reajuste. não tendo ela, ainda, ciência de que seu contrato sofreria reajustes anuais, de acordo com autorização da ANS. Dessa forma, não há que se falar em redução da Taxa Mensal de Manutenção ou do reembolso do valor de R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais) correspondente aos valores pagos a título de Taxa de Manutenção Mensal, conforme pleito autoral. (...) Os autores fazem ininteligível pedido de que sejam os valores de reembolso atualizados de acordo com os reajustes realizados pela empresa ré às Taxas Mensais de Manutenção. Tal pleito não deve prosperar. Isso porque, como visto, os valores para a efetivação do reembolso aos beneficiários de contrato de plano de saúde administrado pela empresa ré, como é o caso do contrato da co-autora Mary Lu, é baseado em algumas operações que devem ser realizadas, através de entendimentos realizados entre as operadoras de planos de saúde e a Associação Médica Brasileira e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ademais, não possuem qualquer relação com os índices de reajustes autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, índices estes que levam em consideração os custos, em geral, das operadoras de planos de saúde, aplicados anualmente. Dessa forma, não há que se falar em acompanhamento dos valores de reembolsos com os índices de reajustes autorizados pela ANS, devendo referido pedido ser rechaçado em sua totalidade. (...) Diante de todo o exposto acima, crível destacar que a empresa ré em nada têm a indenizar os autores. Em primeiro lugar, não há como se identificar qualquer dano moral sofrido pelos autores. Como se sabe, reputa-se como dano moral a dor, sofrimento ou vexame que, fugindo à normalidade, interfere tão intensamente no comportamento psicológico do indivíduo que lhe causa constantes aflições e desequilíbrio em seu bem-estar. Na verdade, os autores não padeceram qualquer dano moral, pois não se consumou nenhum ato prejudicial à esfera dos direitos de sua personalidade. Não foram atacadas a sua honra, a sua idoneidade, a sua reputação nem qualquer outro valor imaterial de sua titularidade. Logo, partindo-se da premissa de que o dano moral é um dano à esfera dos direitos da personalidade, a autora nada sofreu”. Juntou documentos. Os autores ofereceram réplica. Decisão judicial saneadora veio de determinar a realização de prova pericial técnico-contábil no feiro instaurado. E assim se fez, tendo as partes litigantes ainda tecido suas respectivas críticas ao trabalho pericial, sendo que em alegações finais escritas cuidaram de ratificar seus posicionamentos anteriormente assumidos no feito instaurado. Relatados. Fundamento e decido. A ação judicial principal merece prosperar parcialmente. De fato, em decisão saneadora, este Juízo considerou como de todo imprescindível ao efetivo deslindo do ponto controvertido surgido na lide instaurada somente a produção judicial de prova pericial técnico-contábil. De relevante daquele trabalho para o caso concreto, temos que: Inicialmente, em sábia colocação, o expert cuidou de tecer notas introdutórias assim exteriorizadas: “O escopo do presente trabalho pericial restou definido pelos termos do requerimento feito pelos Autores em audiência, conforme relatado no tópico inicial deste Laudo. Ressalve-se que, em princípio, os itens e e h do pedido formulado na inicial se confundem, posto