Estou ciente de que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre eu e meu médico, que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias.
Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta minha e de meu médico.
Local: ________________________ Data: ________________
