Termo de Autorização de uso de imagem de empregado

Eu, _______________________________, nacionalidade_____________, nascido (a) em _________, estado civil __________________, profissão ______________________________, portador (a) da Cédula de Identidade RG nº _______________________, inscrito (a) no CPF/MF sob nº ___________________, CTPS nº ________________ serie: _______________, residente e domiciliado à Av/Rua: ___________________________, nº ___________, complemento ______________________, Bairro: __________________, CEP: ________________, município de ________________, UF _____, AUTORIZO o uso de minha imagem e voz, em todo e qualquer material entre fotos, documentos e outros meios de comunicação, para campanhas promocionais e institucionais desta empresa (nome da empresa), com sede na Rua: (endereço da empresa), inscrita no CNPJ/MF sob o nº ____________, sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral e/ou apenas para uso desta empresa, e desde que não haja desvirtuamento da sua finalidade.

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, sob qualquer forma e meios, ou sejam, em destaque: (I) out-door; (II) bus-door; folhetos em geral (encartes, mala direta, catálogo, etc.); (III) folder de apresentação; (IV) anúncios em revistas e jornais em geral; (V) home page; (VI) cartazes; (VII) back-light; (VIII) mídia eletrônica (painéis, vídeo-tapes, televisão, cinema, programa para rádio, entre outros).

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorizacao em 02 (dias) vias de igual teor e forma.

Fortaleza, _____ de ___________ de 201__

­­­­­­­­­­­­­­­­_____________________________________

NOME DO FUNCIONÁRIO

CPF:

____________________________

1ª Testemunha

_____________________________

2ª Testemunha