Advogados comprovam que planos de saúde devem ressarcir a União pelo fornecimento de medicamento concedido judicialmente

A Advocacia-Geral da União (AGU) confirmou que as operadoras de plano de saúde devem ressarcir a União pelo fornecimento de medicamentos a pacientes beneficiários da assistência médica privada, determinado pela Justiça. Com esse entendimento, a Unimed Pelotas - Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. foi condenada a devolver os custos com o fornecimento de Trióxido de Arsênico a um beneficiário para tratamento de câncer, conforme prevê a Lei nº 9.656/98 e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Para os advogados da União, a decisão é importante, pois garante a destinação de mais recursos ao Sistema Único de Saúde (SUS) e confirma a responsabilidade pelo ressarcimento por parte das operadoras de planos de saúde, mesmo nos casos de tratamentos obtidos na Justiça.

Em 2009, a Justiça determinou que a União arcasse com o fornecimento de tratamento médico ao usuário do plano de saúde da Unimed por meio do Sistema Único de Saúde (SUS). Após a determinação ser cumprida, a AGU identificou que o autor era usuário de assistência médica privada e, por isso, foi ajuizada ação buscando o ressarcimento de R$

Defesa

Atuando no caso, a Procuradoria Seccional da União em Pelotas (PSU) explicou que a Lei nº 9.656/98 e a Resolução nº 211/2010 da ANS determinam que as operadoras que ofereçam plano ambulatorial devem assegurar a cobertura de quimioterapia oncológica, conforme prescrição do médico.

A operadora tentou contestar a ação alegando que o beneficiário firmou contrato com a Unimed/RS e que a União não poderia ser parte na ação, pois cabe à Agência a cobrança do ressarcimento referente a serviços fornecidos pelo SUS. Ainda sustentou que não recebeu nenhuma solicitação para cobertura do medicamento e que este sequer estaria registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Ao rebater as afirmações, os advogados da União reforçaram que a União tem legitimidade na ação, por ter arcado diretamente com a determinação da Justiça. Segundo eles, o pedido é uma ação de regresso e não pode ser confundido com a cobrança do ressarcimento referente ao Sistema Único de Saúde quando esta é feita administrativamente.

A AGU também confirmou que, ao contrário do que a empresa alegou, o beneficiário tem sim contrato com a Unimed Pelotas e que o remédio foi fornecido em outubro de 2009, quando já estava registrado. Por esse motivo, demonstrou que a Resolução Normativa da ANS, que trata das exigências mínimas de cobertura do plano ambulatorial, prevê que a operadora de plano de saúde deve fornecer "medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica necessitem, conforme previsão do médico assistente".

A PSU/Pelotas ainda ressaltou que em casos que há a obrigação de cobertura por parte do Plano de Saúde e tendo o tratamento sido custeado pelo SUS, existe o dever da operadora de ressarcir os gastos públicos, conforme diz a Lei nº 9.656/98.

A 2ª Vara Federal de Pelotas/RS reconheceu os argumentos da AGU e condenou a Unimed ao ressarcimento das custas em favor da União.

Ref. Processo nº 5004048-55.2012.404.7110 - 2ª Vara Federal de Pelotas/RS.

Leane Ribeiro