Cirurgia plástica reparadora pós bariátrica – STJ define que plano de saúde deve custear.

Em seção realizada na data de hoje (13/09/23) o STJ pacificou o assunto debatido no Tema Repetitivo 1.069 fixando a tese de que é obrigatória a cobertura das cirurgias plásticas reparadoras pós bariátrica.

Não obstante, a seção fixou que, havendo dúvidas justificadas e razoáveis sobre o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica, a O peradora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da Junta Médica formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico-assistente.

Abaixo, as teses fixadas:

1. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento de obesidade mórbida.
2. Havendo dúvidas justificadas e razoáveis sobre o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica formada para dirimir a divergência técnico-assistencial. A junta médica deverá ser custeada pelo plano de saúde e deverá ser composta por um médico indicado pelo beneficiário, um médico indicado pela operadora de plano de saúde e um terceiro médico indicado pelas partes.

Na prática, isto quer dizer que embora o STJ tenha fixado a obrigatoriedade de custeio do procedimento por parte das Operadoras, o laudo médico permanece sendo a peça fundamental para a autorização.

Isto porque, caso o laudo médico do beneficiário não contenha os requisitos indicativos de que trata-se de um procedimento com caráter reparador, certamente a Operadora seguirá pelo caminho de que o procedimento é de cunho iminentemente estético e utilizará o procedimento da Junta Médica.

O laudo médico vem sendo determinante nas questões decididas perante o Judiciário desde a fixação da tese do Rol Taxativo Mitigado pelo STJ (EREsp 1.886.929/SP) e da Lei Lei 14.454 de 21 de setembro de 2022, alterou o Rol da Ans e fixou determinadas possibilidades de que tratamentos que não constam no Rol, sejam custeados pelo plano de saúde.

Como consequência do Julgamento do Tema 1.069 foi negado provimento aos dois recursos especiais sob o rito dos repetitivos: REsp 1870834/SP e REsp 1872321/SP, de operadoras de saúde que contestavam o dever de cobertura do procedimento de cirurgia plástica reparadora.

Os processos que se encontravam suspensos aguardando o julgamento do STJ seguirão normalmente.

A decisão beneficiará diversos beneficiários/consumidores, mas também fornece aparatos para que nem todas as negativas sejam consideradas ilegais por parte do plano de saúde.