Decisão do TJPR é confirmada pelo STJ: recusar o custeio de tratamento fora do rol da ANS não é conduta abusiva

Decisão do TJPR é confirmada pelo STJ: recusar o custeio de tratamento fora do rol da ANS não é conduta abusiva
Cliente buscou na Justiça a cobertura de uma intervenção na coluna e a indenização por danos morais por ter o pedido negado
Qua, 26 Fev 2020 16:59:21 -0300

Uma idosa processou a Unimed após o convênio negar o custeio de uma cifoplastia – procedimento indicado pelo médico da paciente para reparar fraturas na coluna vertebral. O plano de saúde não liberou os materiais necessários à intervenção, porque o procedimento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por não atingir os critérios de segurança, eficácia, eficiência e superioridade da literatura médica, quando comparado com métodos já previstos na lista. A Unimed, então, liberou a cirurgia de vertebroplastia.

Diante do posicionamento do plano de saúde, a paciente procurou a Justiça: ela exigiu o custeio da cifoplastia e o pagamento de indenização por danos morais. Em 1º Grau, o convênio foi condenado a fornecer o tratamento solicitado pela autora da ação. A Unimed recorreu da decisão, alegando que a cifoplastia é um procedimento cirúrgico eletivo e experimental. Além disso, reiterou que tal intervenção não está prevista no rol da ANS.

Dever de cobertura afastado pelo TJPR – Decisão da Justiça Estadual é confirmada pelo STJ

Ao analisar o caso, a 9ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Paraná (TJPR), por unanimidade, afastou o dever de cobertura do procedimento solicitado. “Ainda que possa se falar no caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, no presente caso há manifestação expressa da agência reguladora no sentido de que a cifoplastia, ainda que autorizada no Brasil, não possui cobertura mínima obrigatória ou vantagens estabelecidas sobre a vertebroplastia”, salientou a Desembargadora Vilma Régia Ramos de Rezende, Relatora do acórdão.

A paciente recorreu, então, ao Superior Tribunal de Justiça (STJ), alegando que o rol da ANS é exemplificativo e que o contrato com o plano não menciona a exclusão do procedimento solicitado. Em despacho de junho de 2019, o Ministro Relator observou que a controvérsia nos autos consistia em “saber se

• o rol de procedimentos em saúde da ANS é meramente exemplificativo;
• deve sempre prevalecer a indicação do médico assistente do beneficiário do plano de saúde, ou se há hipóteses em que a recusa ao custeio de determinados procedimentos e/ou medicamentos é legítima;
• a recusa ao fornecimento excluído do rol de procedimentos da ANS caracteriza exercício regular de direito, a afastar a obrigação de reparar eventuais danos morais”.

Excludente de responsabilidade

De forma unânime, a Quarta Turma do STJ não acolheu o recurso da autora da ação, mantendo a decisão do TJPR. Segundo o Ministro Relator, no acórdão publicado nesta quinta-feira (20/2), “não cabe ao Judiciário se substituir ao legislador, violando a tripartição de Poderes e suprimindo a atribuição legal da ANS ou mesmo efetuando juízos morais e éticos, não competindo ao magistrado a imposição dos próprios valores de modo a submeter o jurisdicionado a amplo subjetivismo”.

A decisão observou que o convênio, ao negar o procedimento de cifoplastia, estava amparado pela excludente de responsabilidade do exercício regular de direito. “Não parece correto afirmar ser abusiva exclusão do custeio dos meios e materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico (...). É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, constante do rol da ANS”, destacou o acórdão do STJ.

No entanto, o Ministro ponderou que, diante de situações pontuais levadas ao Judiciário, seria possível determinar o fornecimento de certa cobertura imprescindível, desde que a decisão se apoie em informações técnicas e na medicina baseada em evidências clínicas. Além disso, segundo a decisão, “é sempre possível a autocomposição. Muito embora não seja um dever que possa ser imposto, não se descarta a possibilidade de a operadora ou seguradora pactuar com o usuário para que ele cubra a diferença de custos entre os procedimentos do rol ou da cobertura contratual e o orientado pelo médico assistente, a par de ser hipótese que propicia ao consumidor valer-se dos preços mais favoráveis que usualmente são cobrados das operadoras em sua relação mercantil com os prestadores de serviços”.

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Número do Processo TJPR: 1583528-0

Recurso Especial STJ: 1733013 / PR

Saiba mais sobre o “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS”.