Defensora Pública fala sobre novas regras para planos de saúde

A Defensora Pública do Consumidor de Dourados, a 230 quilômetros de Campo Grande, Mariza Fátima Gonçalves Calixto, durante entrevista ao Bom Dia MS.

As operadoras de planos de saúde são obrigadas a atender casos de urgência e emergência independente da cobertura, conforme a Resolução Normativa nº 319 da Agência Nacional de Saúde (ANS) foi publicada no Diário Oficial do dia 7 de março deste ano e entrou em vigor 60 dias depois.

O assunto foi tema de uma entrevista concedida pela Defensora Pública titular da 2ª DP da Defesa do Consumidor de Dourados, Mariza Fátima Gonçalves Calixto, ao jornal Bom Dia MS da TV Morena filiada da Rede Globo que foi ao ar para todo o Estado no dia 7 de maio, quando a determinação passou a valer.

Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar mostram que aproximadamente 62 milhões de brasileiros têm cobertura de planos médicos ou odontológicos. No ano passado, em todo o País, foram registradas mais de 75 mil reclamações, a maioria referente as negativas de cobertura.

A Resolução Normativa prevê que sempre que uma autorização para pedido de procedimento médico for negada, a comunicação deverá ser feita por escrito e em linguagem clara, para que o cliente esteja ciente dos motivos.

Dessa forma, fica estabelecido que sempre que for negada uma autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião-dentista, credenciado ou não, a operadora deverá informar ao beneficiário, por escrito e de forma clara o motivo da negativa de maneira detalhada. Essa reposta deve ser feita no prazo máximo de 48 horas e deve constar a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.

Além disso, está proibido negar atendimento para os casos de urgência e emergência. Em parágrafo único, a normativa ainda estabelece que se a operadora deixar de informar ao beneficiado os motivos da negativa da autorização, uma multa no valor de R$ 30 mil será aplicada.

A Superintendência de Proteção e Defesa do Consumidor (Procon/MS) destaca que caso o cliente não receba a explicativa em 48 horas ou não concorde com a justificativa dada pelo plano, ele pode procurar os órgãos de defesa do consumidor para que seja feita uma avaliação do caso, para ver se os motivos são pertinentes ou não.

Quando o caso é de urgência ou emergência e o paciente não for atendido, a mesma recomendação é feita, porém, esses casos são tratados com prioridade pelo Procon e o consumidor pode entrar em contato pelo telefone 151 ou pelo atendimento do site do órgão.

Confira abaixo as perguntas feitas durante a entrevista ao vivo concedida à repórter Liziane Zarpelon:

- As operadoras já eram obrigadas a informar a negativa aos beneficiários o que muda agora com essa exigência do documento escrito?

Dra. Mariza Calixto: Já era previsto na Constituição Federal e do Código de Defesa do Consumidor o dever de informar, somente não era regulamentado a forma e o prazo que isto deveria ser feito o que prejudicava os beneficiários. A partir de agora o que muda é tornou-se obrigatório que a negativa de cobertura dos procedimentos pelas operadoras de plano de saúde se dê por escrito, o que ampliou o direito de informação do beneficiário e a garantia de ter em mãos um documento oficial que pode ser utilizado como prova em eventual processo judicial.

- O que deve conter nesse documento escrito e de que forma será encaminhado para os usuários?

Dra. Mariza Calixto: A norma prevê que a negativa deve ser redigida de forma clara e adequada, ou seja, aquela que poderá ser entendida por qualquer cidadão e não só por profissionais de saúde, bem como deve ser fundamentada na cláusula contratual ou dispositivo legal que embasam a decisão que negou a cobertura. O documento poderá ser encaminhado

- Segundo o CNJ o número de demandas judiciais está aumentando, nesses processos faltam essas informações que podem beneficiar os usuários?

Dra. Mariza Calixto: Nos últimos anos aumentou significativamente o número de demandas judiciais referentes à negativa de cobertura de planos de saúde. Nestas demandas observou-se, na grande maioria dos casos, a ausência de prestação de informação aos beneficiários pelas operadoras.

- Quando a operadora autorizar um material diferente do que foi solicitado pelo médico isso será configurado como negativa de cobertura?

Dra. Mariza Calixto: Conforme orientação do Conselho Federal de Medicina (CFM), o médico que solicitar o exame ou a cirurgia deve indicar três marcas de materiais para utilização no procedimento. A operadora deverá autorizar uma dessas marcas indicadas pelo médico. Caso contrário será configurado como negativa de cobertura.

-Qual o prazo máximo para a operadora comunicar a negativa de cobertura?

Dra. Mariza Calixto: As operadoras de plano de saúde deverão fornecer aos beneficiários a informação por escrito na forma da Resolução 319 da ANS, em 48 horas contados da data da solicitação.

Com informações TV Morena / Jornal O Estado MS