MPF/AL obtém decisão para liberar exames complementares pela Unimed

Plano de saúde estaria desobedecendo a legislação nos procedimentos de parametrização.

O Ministério Público Federal (MPF) em Alagoas obteve, na Justiça, decisão que proíbe a Unimed Maceió Cooperativa de Trabalho Médico de utilizar parâmetros meramente estatísticos de produtividade como fundamentação para rejeitar as solicitações de exames de diagnósticos complementares pelos prestadores de serviço de saúde. O plano de saúde também está proibido de realizar auditorias médicas fora das diretrizes legais e infralegais, bem como realizar auditorias destinadas apenas à limitação de gastos e à economicidade das operações.

De autoria da procuradora da República Niejda Kaspary, a ação teve decisão liminar favorável, mas a empresa recorreu, e em outubro de 2013, o Juiz da 13ª Vara Federal de Alagoas, Raimundo Campos, proferiu a sentença definitiva, a qual prevê o pagamento de multa por parte da Unimed em R$ 1 mil diários em caso de descumprimento. Somente este ano o MPF foi comunicado da decisão.

A ação é decorrente do procedimento administrativo 1.11.000.001586/211-51, instaurado na Procuradoria da República em Alagoas (PR/AL) para apurar notícia de que a cooperativa médica vinha negando a realização automática e imediata de exames e procedimentos especiais indispensáveis ao diagnóstico e à cura de doenças, desrespeitando as prescrições dos médicos associados. Medida, segundo argumentou Niedja Kaspary na ação, que desrespeita a legislação, cerceia a atividade dos médicos assistentes e, sobretudo, prejudica o atendimento e o direito à saúde dos usuários do plano.

Nos autos do processo, médicos conveniados ao plano de saúde confirmaram a irregularidade, alegando a necessidade de revisão do programa de parametrização adotado pela cooperativa, uma vez que também violava o código de ética médica. Durante a ação, a empresa não conseguiu comprovar que o sistema de parametrização adotado não se limitava indiscriminadamente à realização de exames tendo como foco em critérios meramente econômicos.

Auditorias - Em relação às auditorias médicas arbitrárias, o juízo federal também reconheceu a desobediência, por parte da operadora de plano de saúde, das normais legais e infralegais, como o art. 4, inciso V, da resolução do Conselho de Saúde Suplementar (Consu) nº 8/98, que prevê a resolução de divergências entre o médico assistente e a operadora de plano de saúde por um terceiro profissional. Nesse caso, deve-se constituir uma junta médica pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário por médico da operadora e pelo terceiro profissional, escolhido em comum acordo pelos outros dois profissionais, com remuneração a cargo da operadora.

Ainda assim, como afirmou um membro do conselho técnico da Unimed Maceió, as solicitações eram negadas pela operadora apesar das justificativas feitas pelo médico assistente para a requisição do exame. A falha da Unimed também foi reconhecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em procedimento administrativo nº 33902.173365/2012-90, segundo o qual o plano de saúde não constituiu junta médica nos moldes estabelecidos no inciso V, artº da Consu. Processo que se encontra em fase de análise de recurso e reconsideração, feito pela Unimed.

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