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Negativa de cobertura de cirurgia bariátrica a paciente com obesidade mórbida gera danos morais
Publicado por JurisWay
há 9 anos
por AF - publicado em 26/08/2015 18:35 A 4ª Turma Cível do TJDFT manteve sentença que condenou a Sul América Saúde S/A e a Qualicorp Administradora de Benefício S/A a pagarem, solidariamente, R$10 mil de danos morais a segurado obeso que teve cobertura de cirurgia bariátrica negada. De acordo com a decisão recursal, a negativa do pedido para a cirurgia bariátrica necessária à manutenção da saúde do segurado é ato ilícito passível de indenização por danos morais, pois ultrapassa o mero aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual e gera abalos emocionais.
O autor relatou que possui plano de saúde da Sul América e ao solicitar autorização para realizar a cirurgia de Gastroplastia redutora teve o pedido negado. A justificativa da seguradora foi que ele não preenchia os requisitos definidos pela Agência Nacional de Saúde - ANS. Pediu na Justiça, em sede de antecipação da tutela, autorização para o procedimento. E, no mérito, a confirmação da liminar e a condenação das rés ao pagamento de danos morais. Apresentou relatório médico atestando obesidade móbida no grau III, IMC de 41 kg/m², além de outras comorbidades físicas como, resistência à insulina, apneia do sono grave e esteatosa hepática.
Em contestação, a Sul América afirmou que o autor não cumpriu o prazo de carência de 24 meses, por ser portador de doença preexistente. Reforçou a questão dos requisitos da Resolução 1.942/2010, da ANS, que não teriam sido preenchidos. E defendeu a inexistência de ato ilícito que enseje a configuração de danos morais. A Qualicorp, por sua vez, alegou ilegitimidade passiva, afirmando que apenas administra o plano de saúde.
Na 1ª Instância, a juíza da 1ª Vara Cível de Taguatinga concedeu a liminar pleiteada, em outubro de 2013, determinando a realização da cirurgia. No mérito, julgou procedente a ação e condenou as empresas ao pagamento de danos morais, de forma solidária. Segundo a magistrada, o Código de Defesa do Consumidor - CDC assegura a efetiva reparação dos danos materiais e morais (artigo 6º), estabelecendo a responsabilidade solidária na reparação dos danos causados aos consumidores quando a ofensa tiver mais de um autor (artigo 7º), bem como a responsabilidade objetiva pela qualidade dos serviços prestados pelo fornecedor (artigo 14). A regra é que todos aqueles que forneçam o serviço de prestação médica se tornem responsáveis pela sua efetividade.
Quanto ao dano moral, a sentença foi taxativa: No caso em comento, a recusa indevida das operadoras de plano de saúde configura hipótese de abalo de ordem moral, mormente quando se leva em consideração a patologia do autor e o incremento do risco em razão da demora na emissão da autorização, concluiu a juíza.
Após recurso, a Turma Cível manteve a decisão de 1ª Instância na íntegra e à unanimidade.
Processo: 2013.07.1.032727-7
O autor relatou que possui plano de saúde da Sul América e ao solicitar autorização para realizar a cirurgia de Gastroplastia redutora teve o pedido negado. A justificativa da seguradora foi que ele não preenchia os requisitos definidos pela Agência Nacional de Saúde - ANS. Pediu na Justiça, em sede de antecipação da tutela, autorização para o procedimento. E, no mérito, a confirmação da liminar e a condenação das rés ao pagamento de danos morais. Apresentou relatório médico atestando obesidade móbida no grau III, IMC de 41 kg/m², além de outras comorbidades físicas como, resistência à insulina, apneia do sono grave e esteatosa hepática.
Em contestação, a Sul América afirmou que o autor não cumpriu o prazo de carência de 24 meses, por ser portador de doença preexistente. Reforçou a questão dos requisitos da Resolução 1.942/2010, da ANS, que não teriam sido preenchidos. E defendeu a inexistência de ato ilícito que enseje a configuração de danos morais. A Qualicorp, por sua vez, alegou ilegitimidade passiva, afirmando que apenas administra o plano de saúde.
Na 1ª Instância, a juíza da 1ª Vara Cível de Taguatinga concedeu a liminar pleiteada, em outubro de 2013, determinando a realização da cirurgia. No mérito, julgou procedente a ação e condenou as empresas ao pagamento de danos morais, de forma solidária. Segundo a magistrada, o Código de Defesa do Consumidor - CDC assegura a efetiva reparação dos danos materiais e morais (artigo 6º), estabelecendo a responsabilidade solidária na reparação dos danos causados aos consumidores quando a ofensa tiver mais de um autor (artigo 7º), bem como a responsabilidade objetiva pela qualidade dos serviços prestados pelo fornecedor (artigo 14). A regra é que todos aqueles que forneçam o serviço de prestação médica se tornem responsáveis pela sua efetividade.
Quanto ao dano moral, a sentença foi taxativa: No caso em comento, a recusa indevida das operadoras de plano de saúde configura hipótese de abalo de ordem moral, mormente quando se leva em consideração a patologia do autor e o incremento do risco em razão da demora na emissão da autorização, concluiu a juíza.
Após recurso, a Turma Cível manteve a decisão de 1ª Instância na íntegra e à unanimidade.
Processo: 2013.07.1.032727-7
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