O plano de saúde deve custear tratamento fora do rol da ANS?

As decisões judiciais são vacilantes sobre o tema.

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Em recente decisão o Superior Tribunal de Justiça deferiu a cobertura de exame pelo plano de saúde que estava fora do rol da ANS.

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O STJ definiu que o plano de saúde deve ser compelido a custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita por profissional habilitado ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida. Mesmo que o procedimento não tenha previsão no rol da ANS.

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Com esse entendimento, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça negou provimento a recurso de uma operadora de plano de saúde que visava afastar a obrigação de custear o exame Wisc, de avaliação neuropsicológica.

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O paciente, no caso, é menor de idade e acometido transtorno de déficit de atenção, hiperatividade e dificuldade de aprendizado. A avaliação neuropsicológica pelo teste Wisc foi recomendação médica, recusada pela empresa por não constar do rol da ANS.

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O Tribunal de Justiça de São Paulo apontou que o exame não é novo e não tem custos elevados. E que o contrato de plano de saúde tem cobertura para a doença que acomete o menor. Por isso, determinou que a operadora arcasse com os custos, decisão mantida monocraticamente pelo ministro Moura Ribeira e confirmada pela 3ª Turma.

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"A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura de contrato de plano de saúde", destacou o relator.

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A decisão confirmou a jurisprudência do colegiado, que define o caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. No recurso, a operadora citava precedente da 4ª Turma do STJ, segundo o qual seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.

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Fonte: ConJur

Acórdão: REsp 1.876.786

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