Paciente que teve prótese negada por empresa de saúde será indenizada

O fornecimento do material estava incluído na cobertura do plano.

A empresa Servmed Saúde deverá fornecer prótese a uma paciente, além de pagar indenização por danos morais, de R$ 6 mil, devido à negativa anterior em atender ao pedido da cliente. A 4ª Câmara de Direito Civil do TJSC manteve sentença da Comarca de Blumenau.

Segundo o relator da matéria, desembargador Luiz Fernando Boller, é entendimento pacificado que, sem comprovação de que o associado foi regularmente cientificado pela administradora acerca da possibilidade de manutenção do contrato de assistência à saúde primitivo, ou, alternativamente, da adesão às novas regras, aplica-se ao contrato a legislação de regência superveniente no caso, a Lei n. 9.656/98.

Por essa razão, acrescentou que se impõe a observância da RN n. 211/2010 da ANS, que, em seu art. 16, autoriza a exclusão de fornecimento apenas de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. "Se o contrato objeto assegura tratamento médico na área da ortopedia, não há como se admitir que, contraditoriamente, exclua da cobertura os materiais imprescindíveis para os respectivos atos cirúrgicos".

O magistrado ainda classificou como arbitrária a decisão da administradora do plano de saúde ao negar indevidamente o fornecimento de materiais indispensáveis ao ato cirúrgico incluído na respectiva cobertura. Ao agir dessa forma, a empresa "infligiu abalo anímico" à associada, razão pela qual deve ser mantida sua condenação ao pagamento de R$ 6 mil, a título de indenização por danos morais.

(Apelação Cível n. 2011023651-3)

Fonte: TJSC