Plano de saúde deve autorizar cirurgia bariátrica em idosa no prazo de cinco dias

O juiz Ricardo Tinoco de Goes, da 6ª Vara Cível de Natal, determinou que a Central Nacional Unimed - Cooperativa Central, pratique todos os atos indispensáveis a realização do procedimento indicado para uma idosa de 67 anos de idade e que necessita se submeter a uma cirurgia bariátrica. O plano de saúde tem um prazo de cinco dias, a contar da intimação da decisão, sob pena de multa diária.

Na ação judicial, a autora da ação afirmou ter contratado o plano de saúde da Unimed, estando adimplente em relação as mensalidades, no entanto a empresa não autorizou a realização de cirurgia bariátrica, alegando que a autora não preenche os requisitos para a realização de tal procedimento porque está acima da fixa etária descrita na Resolução Normativa – RN 387 da ANS. Assim, pediu que seja determinada a imediata realização do procedimento.

Ao analisar o caso, o magistrado observou que se trata de pleito de tutela provisória de natureza antecipada incidental e que o exame dos documentos anexados pela paciente autora revelam a presença de elementos suficientes ao convencimento no sentido da existência de irregularidade na negativa de autorização do procedimento prestada pela empresa, pois há farta documentação médica indicando a necessidade da cirurgia.

De acordo com um dos documentos constantes no processo, a resposta negativa pautou-se na idade da autora, que está com 67 anos, e a Resolução Normativa – RN nº 387 (art. 3º, II) c/c DUT nº 27 prevê cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos.

Entretanto, pela documentação anexada aos autos, o juiz entendeu que, apesar da autora estar um pouco acima da faixa etária descrita no DUT nº 27, preenche os requisitos estampados na Resolução CFM nº 1.942/2010, a qual estabelece especificamente normas seguras para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida.

Análise do caso

Da resolução, o magistrado constatou que o procedimento cirúrgico é indicado para pacientes com IMC maior que 35 kg/m², desde que afetado por comorbidezes que ameacem a vida, tais como diabetes tipo 2, hipertensão arterial, entre outras, enquadrando-se a autora no referido quadro clínico.

No que tange a idade, observou que a Resolução CFM nº 1.942/2010 afirma que “idosos e jovens entre 16 e 18 anos podem ser operados, mas exigem precauções especiais e o risco/benefício deve ser muito bem analisado”. Diante disso, entendeu que cabe aos médicos especialistas avaliarem a situação do paciente e ponderarem a indicação ou não da cirurgia.

“Assim, como no presente caso existe farta documentação produzida por médicos, psicólogo e nutricionista indicando a necessidade de realização da cirurgia, não cabe ao judiciário ir de encontro a tais prescrições, posto que emanadas por especialistas. Destarte, entendo como configurada a probabilidade do direito invocado pela parte autora”, concluiu.