Plano de saúde deve restituir cliente por prótese cobrada indevidamente

A 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça paulista confirmou sentença que condenou a Unimed São José do Rio Preto a reembolsar paciente obrigado a assinar instrumento de confissão de dívida para a implantação de prótese.

Segundo o pedido incial, A.F., que era cliente da empresa, sofreu infarto agudo do miocárdio e, por correr risco de morte, foi submetido a procedimento cirúrgico em caráter de urgência. Os médicos verificaram a necessidade de implantação de uma prótese intracoronária, mas a Unimed se negou a custear as despesas, sob alegação de que o material utilizado não estava coberto pelo plano. Em razão disso, se viu obrigado a assinar instrumento de confissão de dívida no valor de R$ 45,8 mil, a fim de colocar o implante. Para declarar a nulidade de cláusula do contrato, por considerar abusiva, propôs ação, pedindo que a seguradora fosse condenada ao pagamento dos valores gastos na cirurgia.

O pedido foi julgado procedente pelo juiz Paulo Marcos Vieira, da 2ª Vara Cível de São José do Rio Preto, declarando nula a cláusula contratual e condenando a empresa a reembolsar o autor na quantia despendida. Insatisfeita, apelou, alegando ser legítima sua negativa em cobrir a prótese.

No entendimento do desembargador José Luiz Gavião de Almeida, a sentença deve ser mantida. Fazendo parte do procedimento cirúrgico, é abusiva a cláusula que exclui os stents, as órteses e as próteses da cobertura do plano de saúde. Se a finalidade do plano de saúde é promover a cura do segurado, a cláusula contratual que limita o total restabelecimento do paciente é abusiva.

Com base nessas considerações, negou provimento ao recurso, sendo acompanhado pelos desembargadores Grava Brazil e Piva Rodrigues.

Apelação nº 9058697-51.2006.8.26.0000

Comunicação Social TJSP - AM