Plano de saúde, para negar internação, deve elaborar auditoria fundamentada

Condenada pela Justiça ao pagamento de mais de R$ 5 mil em favor de um hospital e seus médicos, após internação para tratamento de doença, uma paciente será ressarcida deste mesmo valor pela empresa que gerencia seu plano de saúde. A 3ª Câmara de Direito Civil do TJ manteve, desta forma, a decisão adotada na comarca de Blumenau, e dela extraiu seus argumentos.

Segundo os autos, a paciente procurou o hospital e nele se internou para tratamento em duas oportunidades. Destacou que as despesas correriam por conta de seu plano de saúde. Argumentou que o hospital aceitou sua internação por ser beneficiária de plano de saúde e acrescentou que, em caso de recusa, teria procurado a rede pública de saúde para atendimento médico. A empresa, contudo, explicou que as internações são precedidas de solicitação formal, que necessariamente passa por uma auditoria médica para constatar sua necessidade.

Reserva-se à contratada o direito de negar cobertura à internação, ainda que solicitada por médico cooperativo, contanto que, a critério de sua auditoria, haja fundamento contratual que exclua o direito à cobertura pretendida. Entretanto, não há nos autos indicativo de tal auditoria formalmente constituída, e que tenha chegado a conclusão fundamentada acerca da impossibilidade de internação em razão de ausência de cobertura afeta, por exemplo, ao tipo de moléstia originária, anotou a desembargadora Maria Rocio da Luz Santa Ritta, ao sintetizar o posicionamento unânime da câmara sobre o assunto (Ap. Cív. n. 2012.078749-1).