Plano de saúde, para negar internação, deve elaborar auditoria fundamentada

Decisão considerou que, apesar de que a medida realmente poderia ter sido negada pela empresa, o procedimento não foi adotado, nem mesmo para que servisse de prova no processo.

Uma mulher, que foi condenada pela Justiça ao pagamento de mais de R$ 5 mil em favor de um hospital e seus médicos após internação para tratamento de doença, será ressarcida deste mesmo valor pela empresa que gerencia seu plano de saúde. A 3ª Câmara de Direito Civil do TJSC manteve unanimemente, desta forma, a decisão adotada na Comarca de Blumenau, e dela extraiu seus argumentos.

Segundo os autos, a paciente procurou a casa de saúde, e nela se internou em duas oportunidades. Destacou que as despesas correriam por conta de seu plano de saúde. Argumentou que o estabelecimento aceitou sua permanência por ser beneficiária de serviço dessa natureza, e acrescentou que, em caso de recusa, teria procurado a rede pública para atendimento. A empresa, contudo, explicou que as internações são precedidas de solicitação formal, que necessariamente passa por uma auditoria médica para constatar sua necessidade.

A desembargadora Maria Rocio da Luz Santa Ritta anotou, ao relatar o caso, que "reserva-se à contratada o direito de negar cobertura à internação, ainda que solicitada por médico cooperativo, contanto que, a critério de sua auditoria, haja fundamento contratual que exclua o direito à cobertura pretendida. Entretanto, não há nos autos indicativo de tal auditoria formalmente constituída, e que tenha chegado a conclusão fundamentada acerca da impossibilidade de internação em razão de ausência de cobertura afeta, por exemplo, ao tipo de moléstia originária

Apel. Cível nº: 2012.078749-1

Fonte: TJSC

Marcelo Grisa

Repórter