Plano de saúde terá que pagar procedimento para tratamento de aneurisma

A empresa alegou que o tipo de tratamento necessário não constava na cobertura contratada.

A 5ª Câmara Cível negou provimento à Apelação Cível, interposta pela Unimed Campo Grande MS Cooperativa de Trabalho Médico Ltda contra decisão que julgou procedente a ação de cobrança ajuizada pela ré que assumiu tratamento particular de aneurisma.

De acordo com os autos a mãe da ré foi diagnosticada como portadora de aneurisma da aorta abdominal roto, situação que exigia o implante de duas endopróteses. A empresa alegou que o tipo de tratamento necessário não constava na cobertura contratada.

Devido à negativa da autora em realizar o procedimento, a ré assumiu o tratamento no valor de R$ 50 mil. Após o tratamento, a ré sustou o cheque, vindo a autora Cardio Vascular Diagnósticos a ajuizar a presente ação de cobrança visando o recebimento da quantia, que já supera R$ 65 mil.

Nos embargos, o plano de saúde sustenta que existe previsão contratual determinando a exclusão da cobertura para implante de endoprótese. Defende que, tratando-se de contrato anterior à Lei nº 9656/98, há expressa declaração por escrito optando pela não adequação do plano aos ditames da referida norma.

O relator do processo, Vladimir Abreu da Silva, considera em seu voto, que "não há justificativa plausível para a negativa de custeio das próteses e órteses necessárias, até porque decorrem do próprio ato cirúrgico em si, que, em primeira e única razão, objetiva apenas e tão somente o restabelecimento da saúde do paciente. Assim, é abusiva qualquer cláusula que exclua a responsabilidade do plano de saúde em adotar procedimentos ou fornecimento de materiais imprescindíveis à garantir a saúde do usuário, visto que veda garantia básica

Desta forma, a empresa terá que pagar o valor de R$ 65.051,11 à Cardio Vascular Diagnósticos referente ao tratamento médico-hospitalar.

Apelação Cível nº: 0058852-58.2010.8.12.0001

Fonte: TJMS

João Henrique Willrich