Planos de saúde terão de justificar por escrito as negativas de cobertura

Augusto tupinambá

As operadoras de planos de saúde que negarem autorização aos seus beneficiários para a realização de procedimentos médicos a partir de maio deverão fazer a comunicação por escrito, sempre que o beneficiário solicitar.

A informação da negativa deverá ser em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. A resposta por escrito poderá ser dada por correspondência ou por meio eletrônico, conforme escolha do beneficiário do plano, no prazo máximo de 48 horas a partir do pedido.

Art. 2º da Resolução Normativa nº 319/2013. Quando houver qualquer negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista, credenciado ou não, a operadora de planos privados de assistência à saúde deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, e no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas contados da negativa, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.

Contudo, é importante observar que para obter a negativa por escrito o beneficiário deverá fazer a solicitação, conforme esclarece o art. 3º da Resolução:

Art. 3º da Resolução Normativa nº 319/2013. Uma vez cientificado da negativa, o beneficiário poderá solicitar que as informações prestadas na resposta de que trata o art. 2º sejam reduzidas a termo, por correspondência ou por meio eletrônico, conforme sua escolha.

Se a operadora deixar de informar por escrito os motivos da negativa de cobertura previstos em lei, sempre que solicitado pelo beneficiário, pagará multa de R$ 30 mil, como estabelece o art. 74 da Resolução Normativa nº 124/2006, com as alterações introduzidas pela Resolução Normativa nº 319/2013

Art. 74, parágrafo único da Resolução Normativa nº 124/2006. Na hipótese de a operadora deixar de informar ao beneficiário, na forma estabelecida pela regulamentação da ANS, os motivos da negativa de autorização do acesso ou cobertura previstos em lei ou contrato, a multa será de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Já nos casos da negativa de cobertura indevida de urgência e emergência o art. 79 da Resolução Normativa nº 124/2006 estabelece que a multa é de R$100 mil.

Cabe frisar que a Resolução Normativa 316/2013 entra em vigor no dia 7/5/2013, 60 dias após a sua publicação no Diário Oficial da União.