Prótese e cobertura pelo plano de saúde

Por Dionísio Birnfeld,advogado (OAB/RS nº 48.200)

Atualmente, uma das maiores causas de dissabores para consumidores de planos e seguros de saúde é a negativa de cobertura de próteses.

Não raro, a prótese cujo pagamento é negado pela operadora ou seguradora é essencial para a boa qualidade de vida do paciente ou, até mesmo, para a prevenção de graves eventos prejudiciais à saúde, contribuin do para diminuir o risco de morte.

Como já tive oportunidade de dizer em artigo anterior quando tratei a obrigação de cobertura de prótese mamária -, não bastasse a doença, os cidadãos conumidores ainda sofrem com a ação de quem lhe deveria garantir o tratamento. Quando o enfermo não tem condição financeira de arcar com os custos, a negativa da operadora ou seguradora é motivo de muito estresse e angústia.

Normalmente, os planos de saúde se esquivam de custear a prótese sob o argumento de que há exclusão contratual, de que a sua função é meramente estética ou de que o tratamento é experimental. O terrível nisso é que costumam sustentar a negativa mesmo quando a prótese não se insere numa dessas causas de exclusão de responsabilidade.

Para o bem do consumidor fragilizado pela doença -, o Poder Judiciário vem condenando planos de saúde a garantir o direito do paciente de receber a prótese, quando esta se enquadra nos casos de dever contratual e/ou legal, é claro.

A exclusão de cobertura de próteses é admitida somente àquelas que se destinam a fins meramente estéticos ou não têm relação com o procedimento cirúrgico.

Assim, deve ser paga pelo plano de saúde, por exemplo, a prótese indispensável para o sucesso do tratamento cirúrgico de doença cardíaca e, até mesmo, como já se encontra em algumas decisões judiciais, a prótese substitutiva das funções de pernas ou braços.

Portanto, se a prótese é indispensável para o bom êxito do procedimento cirúrgico, não pode haver negativa por parte do plano de saúde.

É nessa senda que já se tornou dominante a jurisprudência que garante ao consumidor o recebimento gratuito, por exemplo, de stent, Amplatzer, LING, marca-passo e prótese peniana, entre vários outros dispositivos.

É recomendável que o consumidor sempre que receber do plano de saúde uma negativa de cobertura de prótese -, consulte um advogado da sua confiança, pois o ato da operadora ou seguradora pode ser ilícito, hipótese em que uma ação judicial poderá ser necessária para que o direito do paciente seja garantido.

(*) E-mail - dionisio@marcoadvogados.com.br