Seguradora de Saúde não é obrigada a cobrir despesa com não credenciados

Se o contrato de plano de saúde traz cláusulas bastante claras quanto ao limite e à forma de reembolso, quando se tratar de serviço médico hospitalar não credenciado e que não violem o Código de Defesa do Consumidor (CDC), a seguradora não está obrigada a cobrir integralmente as despesas com médicos e hospitais escolhidos pelo segurado, porém não credenciados à rede do Plano de Saúde. Esse é a ponto de vista da Sexta Câmara do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, que acolheu recurso interposto pela Sul América Seguro Saúde S.A. e reformou decisão que a condenara a fazer reembolso integral do tratamento de um segurado (Recurso de Apelação Cível nº 29603/2008). Em Primeira Instância, a apelante havia sido condenada ao reembolso integral do tratamento médico-hospitalar, tanto antes quanto depois do ajuizamento da ação judicial, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$25 mil. Inconformada, interpôs recurso argumentando que o contrato de seguro saúde sob exame não infringe as regras do CDC . Aduziu que as cláusulas limitadoras do âmbito de cobertura médico-hospitalar estão redigido em destaque no contrato, permitindo fácil e imediata compreensão dos seus termos pelo segurado. No caso, o segurado desenvolveu câncer e necessitou de tratamento médico especializado, que buscara junto ao hospital Sírio Libanês, em São Paulo. Contudo, segundo o apelado, a operadora de plano de saúde estaria a limitar-lhe o atendimento, tendo em vista que o reembolso das despesas com seu tratamento de saúde não estaria sendo efetuado em valor integral. Em seu voto, o relator do recurso, desembargador José Ferreira Leite, afirmou não haver de se falar em violação ao Código de Defesa do Consumidor . Informou que a negativa da apelante ao reembolso da totalidade das despesas com médicos e hospitais não credenciados não afrontaria nem mesmo a Lei nº 9.656 /98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, principalmente porque expressamente não se obrigou, no contrato, a cobrir aquelas despesas e não houve a respectiva contraprestação por parte do segurado. Com a decisão de Segundo Grau, foi julgada totalmente improcedente a ação de reconhecimento de obrigação cumulada com reparação de danos morais e ressarcimento de valores ajuizada pelo segurado, que foi condenado ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. Participaram da votação os desembargadores Mariano Alonso Ribeiro Travassos (revisor) e Juracy Persiani (vogal).