TJDFT - Seguradora é condenada por negar atendimento médico emergencial

Prazo de carência para procedimentos de emergência e urgência é de 24 horas

A Sulamérica Seguro de Saúde foi condenada a indenizar um associado ante a negativa de cobertura a atendimento médico de emergência. A decisão do 3º Juizado Cível de Ceilândia foi confirmada pela 3ª Turma Recursal do TJDFT, que negou provimento ao pedido de modificação da sentença feito pela seguradora.

O autor ajuizou ação visando à reparação dos danos materiais e morais suportados, ao lhe ser negada assistência médica hospitalar de emergência, consistente em cirurgia de apendicectomia, sob a alegação de não expiração do prazo de carência.

De acordo com a juíza, os documentos juntados aos autos demonstram que a situação que levou o autor ao hospital reclamava intervenção cirúrgica emergencial, uma vez que os exames laboratoriais e o relatório médico revelaram apendicite aguda supurada, com indicação de pronta intervenção médica, diante do risco imediato de morte.

Ela explica que o contrato firmado entre as partes estabelece que o prazo de carência máxima a que ficará sujeito seu titular é de 24 horas para os casos de urgência e emergência - prazo que já havia expirado há muito, visto que o autor aderiu ao plano em junho de 2011 e solicitou autorização para a intervenção cirúrgica somente em novembro daquele ano.

Logo, registra a juíza, não há causa legítima para a negativa de cobertura do procedimento a que teve que ser submetido o autor, ficando evidenciado o defeito na prestação do serviço por parte da fornecedora-ré, devendo, pois, reparar os danos provocados com sua conduta ilícita.

O entendimento da magistrada é seguido pelo Colegiado da Turma Recursal, para o qual as circunstâncias excederam o simples descumprimento contratual e violaram direito da personalidade do consumidor. Com efeito, a recusa indevida de cobertura para realização de cirurgia emergencial com risco de vida, afronta a dignidade e configura o dano moral passível de indenização pecuniária.

Diante disso, a Sulamérica Seguro de Saúde foi condenada a pagar ao autor a quantia de R$ 5.000,00, a título de indenização por danos morais, e R$ 14.504,27, a título de danos materiais, pelos gastos despendidos com a cirurgia. Ambos os valores deverão sofrer correção monetária e ser acrescidos de juros legais.

Nº do processo: 2011.03.1.035799-0

Fonte: Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios