Unimed tem de indenizar paciente que teve atendimento negado indevidamente

A Unimed Regional Sul Goiás Cooperativa de Trabalho Médico deverá pagar R$ 3,8 mil a agente de saúde Cleusa Maria Nunes Cardoso, a título de indenização por danos moral e material, em virtude de o plano de saúde ter negado indevidamente o atendimento médico a segurada. A decisão, unânime, é da 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Goiás (TJGO), tendo como relator o desembargador Kisleu Dias Maciel Filho.

Consta dos autos que, em 25 de fevereiro de 2012, a agente de saúde se dirigiu até a cidade de Itumbiara, tendo por objetivo realizar consulta médica. Durante o atendimento, Cleusa Maria foi surpreendida com a notícia de que seu plano de saúde estava suspenso em função de atraso no pagamento das mensalidades.

Ainda na recepção do hospital, segundo os autos, ela tentou argumentar com o atendente que o pagamento do plano de saúde é descontado em folha, contudo, sem êxito. Como ela precisava do atendimento médico, teve que efetuar o pagamento da consulta no valor de R$ 250,00, assim como taxa hospitalar, na quantia de R$ 50.

Diante disso, a agente de saúde moveu ação judicial. O juízo da comarca de Cachoeira Dourada julgou procedente, condenando a Unimed Regional Sul ao pagamento do valor de R$ 5.300 mil, sendo R$ 5 mil por dano moral e R$ 300 por dano material. Irresignado, o plano de saúde alegou ilegitimidade ativa, uma vez que foi a Prefeitura Municipal de Inaciolândia que firmou, junto à apelante, contrato de prestação de serviço médicos e hospitalares.

Salienta, que a apelada ocupa a condição de usuária titular, figurando a municipalidade como contratante dos serviços médicos pactuados, sendo o município responsável exclusivo pelo pagamento. Alega, que a sua condenação ao pagamento pelos danos materiais deve ser excluída, ou reduzida de R$ 300 para R$ 77, valor efetivo fixado na tabela da Unimed.

Ao analisar os autos, o magistrado argumentou que não se revela exercício regular de direito a negativa da prestação de serviço médico por parte da operadora, mesmo diante do inadimplemento de repasse pecuniário devido pelo município empregador. “Conforme se apura dos holerites reproduzidos nestes autos, a consumidora estava adimplente com sua obrigação contratual. E ainda que assim não fosse, configura falha na prestação do serviço a ausência de prévia informação formal e individual à recorrida, quanto à suspensão do contrato”, explicou o desembargador.

Dano moral

Para Kisleu Dias, independentemente do que sustenta a operadora recorrente, o fato de a suspensão de atendimento médico traduzir descumprimento de obrigação contratual, não afasta a caracterização do dano moral indenizável. “O entendimento jurisprudencial sedimentado no STJ é no sentido de que a recusa injusta e abusiva de cobertura de seguro saúde dá direito ao segurado ao ressarcimento apenas de danos extrapatrimoniais” frisou o magistrado. Apesar disso, segundo ele, de sorte a atender ao caráter pedagógico e preventivo da medida em compasso com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, a importância a título de dano moral deve ser reduzida para R$ 3.500 mil.

Votaram, além do relator, a desembargadora Elizabeth Maria da Silva e o juiz Sebastião Luiz Fleury, em substituição a desembargadora Nelma Branco Ferreira Perilo. Veja decisão (Texto: Acaray M. Silva - Centro de Comunicação Social do TJGO)