Relação do Plano de Saúde, Clínica e Paciente

No ano de 2016 o STF julgou o RE 651703/PR, no qual se discutia qual é o tributo incidente sobre a atividade realizada pelos “planos de saúde”. Naquela oportunidade, a Suprema Corte decidiu se a tributação dos “planos de saúde” seria pelo Imposto de Operações Financeiras (IOF) ou pelo Imposto incidente sobre a prestação de serviços de qualquer espécie (ISSQN).

Mais do que uma discussão tributária, os efeitos dessa decisão alteraram a forma que os “planos de saúde” podem/devem se comportar no mercado. Anteriormente, no STJ ( REsp 727.091-RJ, REsp 487.854-SP e REsp 875.388-SP) haviam decisões favoráveis aos dois entendimentos, tanto para a tributação dos planos de saúde pela operação financeira (IOF), como pela prestação de serviço (ISSQN). Esse conflito de entendimento perturbou os operadores dos planos de saúde até o ano de 2016.

No julgamento do RE 651703/PR o STF afastou o entendimento anteriormente fixado pelo STJ, que os “planos de saúde” seriam uma espécie de seguro e por isso deveriam ser tributados pelo IOF, para fixar a tributação da atividade pelo Imposto sobre a Prestação de Serviço de Qualquer Natureza (ISSQN).

Essa decisão tambem impactou a relação existente entre as Clínicas de Saúde, os Planos de Saúde e os Pacientes. Como veremos a seguir, quando se reconheceu que o serviço prestado pelos planos de saúde aos pacientes (beneficiários do plano) não é uma operação financeira, o STF entendeu que as operadoras de “plano de saúde” são responsáveis por outros aspectos da prestação do serviço de saúde e não apenas pelas obrigações financeiras.

Com base no entendimento que os “planos de saúde” prestam serviço de administração de saúde, infere-se também pela existência de uma relação triangular, estabelecida entre as Clínicas de Saúde, os Planos de Saúde e os Pacientes.

Essa relação triangular é originária de dois contratos que abrangem três negócios jurídicos – sendo um contrato firmado entre o Operador de Plano de Saúde e o Beneficiário (Paciente); outro contrato firmado entre o Paciente e a Clínica de Saúde (prestadora de serviço); o terceiro negócio jurídico é estabelecido pela relação econômica, que em decorrência dos dois contratos, enseja no pagamento, a ser realizado com o capital do “Plano de Saúde”, à Clínica de Saúde (prestadora do serviço).   

O terceiro negócio jurídico nunca é claro, pois existem várias formas dos Planos de Saúde remunerarem as Clínicas de Saúde. Não existe uma regra geral, por isso que essa relação triangular gera insegurança para as Clínicas —que muitas vezes encontram dificuldade em receber pelos serviços prestados aos beneficiários do plano de saúde (Pacientes).

Na maioria das decisões judiciais, a comprovação da relação econômica não é suficiente para a constituição do terceiro negócio jurídico, que deve ser estabelecido entre o Plano de Saúde e a Clínica de Saúde; por isso, quando o Plano de Saúde “glosa as contas médicas”, costuma-se cobrar esses valores inadimplidos dos pacientes. E como veremos na jurisprudência dos tribunais, a cobrança em face do paciente traz uma nova problemática, pois são diversas as decisões que afastam a responsabilidade do paciente, beneficiário de plano de saúde, pelo pagamento do serviço prestado.

Vejamos os exemplos:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. INTERNAÇÃO JUNTO A HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA OU REFERENCIADA DO PLANO DE SAÚDE. DESPESAS HOSPITALARES. RESPONSABILIDADE EXCLUSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE SUBSIDIÁRIA DO BENEFICIÁRIA INEXISTENTE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO OU TRATAMENTO PELO CONVÊNIO. NECESSIDADE DE PRESTAR INFORMAÇÃO CLARA E ADEQUADA E OBTER CONSENTIMENTO ESCLARECIDO. CLÁUSULA GENÉRICA ESTABELECENDO SOLIDARIEDADE PASSIVA ENTRE O PLANO E O PACIENTE. CONTRATO DE ADESÃO ASSINADO NO ATO DA INTERNAÇÃO. CUMPRIMENTO DA LEI 8.078/90. NORMA DE ORDEM PÚBLICA. COBRANÇA INDEVIDA. INSCRIÇÃO INDEVIDA DO NOME DO PACIENTE NO CADASTRO DE INADIMPLENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPRORCIONALIDADE OBSERVARDOS. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. PEDIDO FORMULADO EM CONTRARRAZÕES. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Nos contratos celebrados com hospitais ou clínicas, salvo expressa previsão em contrário, o plano de saúde atua como estipulante e em favor dos seus associados ou beneficiários, com a assunção da responsabilidade de pagamento das despesas do atendimento médico-hospitalar. Logo, não há relação jurídica direta entre o fornecedor do serviço (hospital ou clínica) e o consumidor final, o que afasta sua responsabilidade pelo pagamento das despesas decorrentes da execução do contrato. 2. Tratando-se de paciente, cuja internação se deu mediante convênio securitário, a cobrança pelas despesas médico-hospitalares deve ser dirigida exclusivamente ao plano de saúde, salvo se a recusa de cobertura pela operadora do plano for previamente comunicada e sobrevenha a assunção de responsabilidade pelo pagamento pelo beneficiário (...) 3. Por conseguinte, é indevida a cobrança direta das despesas de internação do paciente, porque foi internado na condição de beneficiário de seu plano de saúde e sequer foi previamente informado sobre a recusa de cobertura pelo seu plano de saúde, tampouco obtido seu consentimento informado sobre os procedimentos e os respectivos custos. (...) 7. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

(TJ-DF 07028184020228070001 1717614, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 15/06/2023, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: 30/06/2023)

Plano de saúde. Recusa, a posteriori, pela operadora de saúde, de cobrir insumos e materiais, necessários à cirurgia. Cobrança do beneficiário pelo hospital procedência parcial decretada para reconhecer a inexigibilidade do débito cobrado pelo hospital em relação ao beneficiária. Inconformismo da ré. Improcedência da ação principal e consequente procedência da reconvenção importaria chancela de comportamento abusivo do plano de saúde, em clara conduta "venire contra factum proprium", mediante imposição ao consumidor, parte mais fraca da relação jurídica, de um ônus que não lhe incumbe, o que é flagrantemente vedado pelo ordenamento jurídico. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recurso não provido.

(TJ-SP - APL: 00188557320128260562 SP 0018855-73.2012.8.26.0562, Relator: Piva Rodrigues, Data de Julgamento: 18/08/2015, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/08/2015)

Por isso é importante que antes de enfrentar problemas com seus pacientes em decorrência da falta de pagamento, as Clínicas devem buscar uma assessoria jurídica, que possa analisar a a área de atuação da clínica para encontrar a melhor forma de assegurar o recebimento pelos serviços prestados.

Fonte:

https://sedadvogados.com.br/relacao-triangular-plano-de-saude-clinicaepaciente/