Ampla Cobertura de Tratamento Multidisciplinar para Autismo Deve ser Garantida por Planos de Saúde no Brasil

O tratamento multidisciplinar para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo a musicoterapia, deve ser abrangentemente coberto pelos planos de saúde no Brasil. Essa foi a decisão da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao negar provimento a um recurso especial apresentado pela Amil Assistência Médica Internacional, que questionava a obrigatoriedade de cobertura para tais tratamentos e o reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada.

A relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, destacou que, apesar da Segunda Seção do STJ ter considerado taxativo o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a Terceira Turma, em julgamento anterior (EREsp 1.889.704), manteve a decisão de que a recusa de cobertura de terapias especializadas para o TEA é abusiva.

A ANS também reconheceu a importância das terapias multidisciplinares para portadores de transtornos globais de desenvolvimento e, posteriormente, publicou a Resolução Normativa 539/2022, ampliando as regras de cobertura assistencial para o TEA. A agência ainda noticiou a obrigatoriedade de cobertura para quaisquer métodos ou técnicas indicados pelos médicos para transtornos globais de desenvolvimento.

No caso analisado, o beneficiário, menor de idade, ingressou com uma ação contra a Amil, buscando a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito, sem limitação de sessões, e o reembolso integral das despesas.

O juízo de primeira instância atendeu parcialmente ao pedido, permitindo o tratamento sem limite de sessões, mas excluindo a musicoterapia. No entanto, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) incluiu novamente a musicoterapia no tratamento multidisciplinar.

Em seu recurso ao STJ, a Amil argumentou que os tratamentos não estavam previstos no contrato nem na RN 465/2021 da ANS e contestou a obrigação de reembolsar integralmente as despesas em clínicas não credenciadas.

No que diz respeito à musicoterapia, a ministra Nancy Andrighi ressaltou que essa terapia foi incluída no Sistema Único de Saúde (SUS) por meio da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares, e a profissão de musicoterapeuta foi reconhecida pelo Ministério do Trabalho, sendo assim, deve integrar o tratamento multidisciplinar para o TEA e ser obrigatoriamente coberta pelos planos de saúde quando prescrita por médicos.

A ministra ainda observou que a ANS, por meio da RN 541/2022, revogou as condições exigidas para a cobertura obrigatória de psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, mencionadas pela Amil em seu recurso.

Dessa forma, o entendimento jurisprudencial do STJ e as diretrizes adotadas pela ANS endossam a decisão do TJSP, impondo ao plano de saúde a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar para o TEA, incluindo a musicoterapia.

Em relação ao reembolso integral, a ministra destacou que a recusa da Amil se baseou na ausência dos tratamentos no rol da ANS, e na época, não havia uma determinação expressa obrigando as operadoras de saúde a cobrirem essas terapias. Portanto, a Amil só terá que reembolsar integralmente as despesas caso tenha descumprido uma liminar concedida no processo. Caso contrário, o reembolso será feito de acordo com os limites da tabela da operadora.

Em resumo, a decisão do STJ reforça a importância do tratamento multidisciplinar para o TEA e garante que os planos de saúde forneçam a cobertura necessária para esses tratamentos, incluindo a musicoterapia. Além disso, assegura que os beneficiários tenham acesso adequado a terapias especializadas e que possam contar com o reembolso justo e integral em casos de descumprimento contratual ou decisões judiciais.

Leia a integra do acordão.

Autor: David Vinicius do Nascimento Maranhão, advogado atuante em casos que envolvem plano de saúde, pós-graduado, E-mail de contato: nascimentopeixotoadvogados@gmail.com, Contato profissional (61) 99426-7511.