Plano de Saúde é condenado a custear exame de detecção de células cancerígenas

por SS - publicado em 16/05/2017 17:15Juíza do 4º Juizado Especial Cível de Brasília condenou a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil a pagar R$ 7 mil de indenização por danos morais a usuária de seu plano de saúde, além de confirmar a tutela antecipada que havia deferido o direito da autora de realizar o exame PET-CT.

A autora contou que foi diagnosticada com câncer no endométrio em dezembro de 2011, quando foi operada e passou a fazer acompanhamento médico preventivo. Em 2015, seu médico solicitou um exame denominado PET/CT para que fosse possível averiguar a presença de alguma célula cancerígena no organismo da autora, diante da detecção de uma mancha suspeita no pulmão esquerdo. No entanto, a ré negou a cobertura, o que levou a autora buscar ajuda de seus familiares para custear sua realização.

Recentemente, a requerente retornou ao médico, que solicitou novamente o referido exame - e mais uma vez, a ré negou a cobertura, sob o fundamento de que o exame não está previsto no rol da ANS. Entendendo que tal norma é ilegal e não poderia se sobrepor ao critério do médico especialista, a autora ajuizou ação com pedido liminar para que o plano custeasse o exame PET/CT, o que foi deferido. Requereu, também, indenização de R$ 10 mil a título de danos morais.

Em sua contestação, a ré destacou o caráter experimental do procedimento em questão, alegando que não existem estudos que apontem de forma segura a indicação do exame PET/SCAN para o fim pretendido pela equipe médica. Por fim, alegou que a recusa se deu com base nas disposições contratuais e normativas da ANS e pugnou pela improcedência dos pedidos da autora.

A juíza que analisou o caso ressaltou que, ao contratar um plano de saúde, a pessoa tem a legítima expectativa de ser assistida nos momentos em que tem a saúde fragilizada - e que uma negativa de atendimento, como a que foi descrita nos autos, configura uma frustração de tal expectativa, violando princípios do CDC. O exame negado à autora foi indicado por médico, o qual possui a competência técnica para tratar o paciente doente conforme as práticas existentes na medicina. Não pode, portanto, o plano de saúde se sobrepor ao médico e simplesmente vetar o tratamento indicado pelo profissional capacitado, asseverou a magistrada.

A juíza trouxe também o disposto no Acórdão 879894, que tratou de caso semelhante e estabeleceu: (...) a ausência de previsão do exame PET-CT (PET- SCAN) não afasta a responsabilidade da operadora de Seguro Saúde em autorizar e custear o exame, sob pena de se macular a finalidade do contrato de seguro de saúde, que é justamente a assistência à saúde do consumidor. A negativa de pagamento de exame PET-SCAN, de controle e detecção de câncer, pelo plano de saúde que dá cobertura ao evento câncer, é abusiva e não pode prevalecer sobre o direito fundamental à saúde. Confirmando a conduta ilegal e abusiva da ré, a magistrada entendeu que os danos morais restaram plenamente caracterizados, arbitrando o valor da indenização em R$ 7mil.

Cabe recurso da sentença.

Processo Judicial eletrônico (PJe): 0707681-67.2017.8.07.0016