Plano de saúde não pode determinar procedimento a ser utilizado em tratamento médico

Em ação interposta por uma paciente beneficiária de plano de saúde, mantido pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), contra a União, a Sexta Turma do Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1), por unanimidade, negou provimento à apelação da União e deu provimento ao recurso da autora, mantendo a sentença, do Juízo Federal da 4ª Vara Federal da Seção Judiciária do DF, que julgou procedente o pedido para garantir tratamento médico à requerente.

Segundo o médico que assiste a autora, foram discutidas várias possibilidades terapêuticas com a família da paciente, e a equipe médica optou pelo sistema menos invasivo, com preservação da mobilidade.

O relator, desembargador federal Jirair Aram Meguerian, em referência a precedente do STJ, argumentou não ser possível ao plano de saúde estabelecer o tipo de procedimento a ser utilizado em cada doença, pois compete ao profissional de saúde indicar a opção adequada para o tratamento de seu paciente.

Conforme o magistrado, o pedido da autora estava amparado em exames e laudos médicos emitidos por ortopedistas de diversas clínicas que atestavam a necessidade de a paciente se submeter a tratamento cirúrgico com urgência.

Quanto à apelação da União, o desembargador ressaltou que, embora o procedimento pleiteado pela autora não esteja contemplado nas tabelas médicas adotadas pelo mercado, essa não é uma justificativa plausível, ensejando, portanto, indenização por danos morais causados à paciente, que, além de ter seu quadro de dores prolongados desnecessariamente, teve desgaste emocional.

Asseverou, ainda, o relator que não consta nos autos prova da União infirmando a orientação do médico assistente da autora no sentido de afastar a necessidade de a paciente se submeter ao procedimento pleiteado, tampouco demonstrando a sua ineficácia. Sendo assim, não há como se acolher a alegação de não ser possível sua concessão por não estar previsto nos protocolos do plano de saúde para aquela doença.

Segundo o magistrado, a parte autora somente recebeu autorização e custeio do procedimento cirúrgico necessário ao seu tratamento em cumprimento à decisão judicial que deferiu a antecipação da tutela, ou seja, embora sua situação fosse de urgência, à época do pedido no âmbito administrativo, a requerente teve que aguardar por quatro meses para ser atendida, apesar da gravidade de seu estado em função de dor crônica.

Com essas considerações, a Turma, nos termos do voto do relator, negou provimento à apelação da União e deu provimento ao recurso da autora.

Processo nº 0060138-59.2014.4.01.3400/DF

(Fonte: TRF1)

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